Заявление к больничному

Скачать бланк заявления для пилотного проекта ФСС

Заполнить заявление можно вручную (печатными буквами чернилами черного цвета, можно гелевой, капиллярной, перьевой ручкой) или на компьютере. Подсказки по заполнению отдельных строк и полей приведены в сносках под формой заявления. Чтобы вам было легче заполнить заявление, мы сделали его образец:

Заявление и остальные документы подайте в ФСС в течение 5 календарных дней со дня их получения от работника. Составьте и приложите к ним опись по форме, представленной ниже:

Также в соцстрах подается реестр сведений для начисления пособия, узнать о котором можно .

См. также «Переход пособий на карту МИР отложили до 1 июля».

Сотрудника, который пойдет с документами в фонд, снабдите доверенностью. Проверить полученные сведения, рассчитать и выплатить работнику пособие ФСС должен в течение 10 дней.

Итоги

Заполнение заявления для пилотного проекта ФСС особых сложностей не представляет. Вообще это обязанность работников, но поручить ее можно специалистам, а работникам давать документ только на подпись. К заявлению нужно приложить документы о страховом случае и опись по форме ФСС. Также в фонд нужно подать специальный реестр.

Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Пробный бесплатный доступ к системе на 2 дня.

Не позднее пяти календарных дней со дня получения заявления и справки (справок) о сумме заработка направьте их их в территориальный орган ФСС РФ (п. 3 Положения о выплатах пособий по ВНиМ в 2021 г.). Кроме того, пересчитайте пособие, выплачиваемое за счет средств организации (за первые три дня болезни).

Как правильно сделать перерасчет пособия, если работник принес справку от предыдущего работодателя, разъяснили эксперты КонсультантПлюс. Получите пробный бесплатный доступ к системе К+ и переходите к расчетному примеру.

Возмещение доплаты больничного из ФСС в связи с перерасчетом

Возмещение расходов на доплату пособия происходит так же, как и возмещение любого другого соцобеспечения — путем подачи в соцстрах соответствующего комплекта документов, в т.ч. заявления и справки-расчета с приложением больничного листа, в который предварительно работодатель вносит исправления, уточняя размер среднего заработка и сумму пособия.

Образец справки-расчета к больничному листу вы найдете .

В информации «Обязательное соцстрахование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (вопрос-ответ)» соцстрах поясняет, что если физлицо не может получить справку от предыдущего работодателя, то текущий работодатель по заявлению сотрудника может направить запрос в ПФР для получения сведений о прошлых доходах. На основании информации от ПФР можно рассчитать пособие, и такое пособие будет пересчитано ФСС.

Если сотрудник принес справку о заработке с предыдущих мест работы, то можно пересчитать больничные за предшествующие 3 года. Предварительно с сотрудника необходимо получить заявление на перерасчет.

Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ

Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Пробный бесплатный доступ к системе на 2 дня.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

Форма*(1)

 /--------------------------------------------------------------\
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 В |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 \--------------------------------------------------------------/
 (наименование территориального органа Фонда социального
 страхования Российской Федерации)
 /--------------------------------------------------------------\
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 От |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 \--------------------------------------------------------------/
 (полное наименование организации (обособленного подразделения)
 или Ф.И.О страхователя - физического лица)
 Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной
 нетрудоспособности
 Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных
средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной
нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ___________ руб. ____
коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств
межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету
Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| Начало периода временной | Конец периода временной | Сумма пособия |Расходы на пособие за первые|
| нетрудоспособности | нетрудоспособности | за первые 3 дня временной | 3 дня временной |
| (дд-мм-гггг) | (дд-мм-гггг) | нетрудоспособности, | нетрудоспособности, |
| | | выплаченная работнику |произведенные страхователем |
| | | (в руб. и коп.) | сверх норм, установленных |
| | | | законодательством, и |
| | | | подлежащие возмещению |
| | | | (в руб. и коп.) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 1. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |

|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 2. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 3. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 4. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |

| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 5. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 6. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 7. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\ |/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | | || | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/ |\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 8. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\|/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |
|| | |- | | |- | | | | ||| | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/|\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-----------------------------------------------------\ /--\ /--\ |
| 9. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. | |. |
| \-----------------------------------------------------/ \--/ \--/ |
| /--------\ /--------\ /--------\ /-----\ |
| СНИЛС работника | | | |- | | | |- | | | | | | | |
| \--------/ \--------/ \--------/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-----\ /-----\ /-----------\|/-----\ /-----\ /-----------\|/--------------------------\|/--------------------------\ |

|| | |- | | |- | | | | ||| | | | | | | | | | ||| | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | | |
|\-----/ \-----/ \-----------/|\-----/ \-----/ \-----------/|\--------------------------/|\--------------------------/ |
|---------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------------|
 |/--------------------------\|/--------------------------\|
 Итого || | | | | | |. | | ||| | | | | | |. | | ||
 |\--------------------------/|\--------------------------/|
 \---------------------------------------------------------/
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
/
Код подчиненности
ИНН/КПП
/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
 /--------------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
 \--------------------/ \--------/ \--------/
 /--------------\
Офис/Квартира | | | | | |
 \--------------/
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату
пособия по временной нетрудоспособности:
Наименование банка:
Счет N 
/--------------\ /--------------\ /--------------\ /--------------\
| | | | | |- | | | | | |- | | | | | |- | | | | | |
\--------------/ \--------------/ \--------------/ \--------------/
БИК
Лицевой счет организации*(2)
Код бюджетной классификации
Документы представил:
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________ _______________ М.П.
 (подпись) (дата) (при наличии)
 /--------------\ /--------\ /-----\ /-----\
Контактный номер телефона +7 | | | | | |- | | | |- | | |- | | |
(с указанием кода) страхователя \--------------/ \--------/ \-----/ \-----/
(уполномоченного представителя)
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
____________________________________________________ __________ ________
(должность, Ф.И.О. работника территориального органа (подпись) (дата)
Фонда социального страхования Российской Федерации)
______________________________
*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при
наличии.
*(2) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Добавить комментарий