Справка 103 у

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ГАРАНТ:

О порядке выдачи медицинского свидетельства о рождении см. сообщение Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2011 г. и письмо Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2011 г. N 15-4/4240-07

ФОРМА N 103/У

 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
 СЕРИЯ __________ N ______
 Дата выдачи "_____" _______________ 20 _____ г.
 1. Ребенок родился: число _______, месяц ____________, год _______, час __________, мин. _________
 2. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________________
 3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
 4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
 республика, край, область _____________________________ район ________________________________
 город (село) _________________________ улица _________________ дом _____________ кв. _________
 /-\ /-\
 5. Местность: городская|1|, сельская|2|
 /-\ \-/ /-\ \-/
 6. Пол: мальчик|1|, девочка|2|
 \-/ \-/
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/----------------------------------------------\ /----------------------------------------------\
|Министерство здравоохранения и социального | |Код формы по ОКУД ___________________________ |
|развития Российской Федерации | |Медицинская документация |
|----------------------------------------------| |----------------------------------------------|
|Наименование медицинской организации | |форма N 103/у |
|_____________________________________________ | |Утверждена приказом Министерства |
|адрес _______________________________________ | |здравоохранения и социального развития |
|Код по ОКПО _________________________________ | |Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. |
|Для индивидуального предпринимателя, | |N 1687н |
|осуществляющего медицинскую деятельность: | | |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление | | |
|медицинской деятельности | | |
|_____________________________________________ | | |
|адрес _______________________________________ | | |
\----------------------------------------------/ \----------------------------------------------/
 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
 СЕРИЯ _______ N_____
 Дата выдачи "_____" ____________________ 20___ г.
 1. Ребенок родился: число ______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______
 Мать Ребенок
----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------
 2. Фамилия, имя, отчество ___________________ |11. Фамилия ребенка _________________________
 _____________________________________________ |_____________________________________________
 /---\ /---\ /-------\ |12. Место рождения:
 3. Дата рождения | | | | | | | | | | | |республика, край, область ___________________
 \---/ \---/ \-------/ |район _______________________________________
 число месяц год |город (село) ________________________________
 4. Место постоянного жительства (регистрации) | /-\ /-\
 республика, край, область ________________ |13. Местность: городская|1|, сельская|2|
 район ____________________________________ | \-/ \-/
 город (село) _____________________________ |14. Роды произошли:
 улица ________________ дом _____ кв. _____ | /-\ /-\ /-\
 /-\ /-\ |в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|,
 5. Местность: городская |1|, сельская |2| | /-+-/ \-/ \-/
 \-/ \-/ |неизвестно|4|
 6. Семейное положение: состоит в | \-/ /-\ /-\
 /-\ |15. Пол: мальчик|1|, девочка|2|
 зарегистрированном браке |1|, | \-/ \-/
 \-/ /-\ |
 не состоит в зарегистрированном браке |2|, |
 /-\ \-/ |
 неизвестно |3| |
 \-/ |
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона

 /-\ /-\ /-\ /-\
 7. Роды произошли: в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|, неизвестно|4|
 \-/ \-/ \-/ \-/
 8. ________________________________________ _________________________ ________________________
 (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
 выдавшего медицинское свидетельство)
 9. Получатель ___________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
 _________________________________________________________________________________________________
 (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан: документ,
 удостоверяющий полномочия получателя)
 "_____" ______________ 20.... г. Подпись получателя _____________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 | /-------\
 7. Образование: /-\ /-\ |16. Масса тела ребенка при рождении | | | | | г
 профессиональное: высшее|1|, неполное высшее|2|, | \-------/
 /-\ /-\\-/ \-/ | /---\
 среднее|3|, начальное|4|; |17. Длина тела ребенка при рождении | | | см
 \-/ \-+-\ /-\ | \---/
 общее: среднее (полное)|5|, основное|6|, |18. Ребенок родился:
 /-\ \-/ \-/ | при одноплодных родах /-\
 начальное|7|; | при многоплодных родах: которым по счету| |
 \-/ /-\ /-\ | \-/
 не имеет образования|8|; неизвестно|9| | /-\
 \-/ \-/ | число родившихся| |
 8. Занятость: была занята в экономике: | \-/
 руководители и специалисты высшего уровня |
 /-\ /-\ |
 квалификации|1|, прочие специалисты|2|, |
 \-/ /-\ \-/ |
 квалифицированные рабочие|3|, неквалифицированные |
 /-\ \-/ /-\ |
 рабочие|4|, занятые на военной службе|5|; не была |
 \-/ /-\ \-/ |
 занята в экономике: пенсионеры|6|, студенты и |
 /-\ \-/ |
 учащиеся|7|, работавшие в личном подсобном |
 \--\ /-\ /--\ |
 хозяйстве|8|, безработные|9|, прочие|10|. |
 \-/ \-/ \--/ |
 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) |
 /---\ |
 | | | недель |
 \---/ |
 10. Которым по счету ребенок был рожден у |
 /---\ |
 матери | | | |
 \---/ |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Лицо, принимавшее роды:
 /-\ /-\ /-\
врач-акушер-гинеколог|1|, фельдшер, акушерка|2|, другое лицо|3|
 \-/ \-/ \-/

Добавить комментарий