Себестоимость медицинских услуг

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. № 108н

ПОЛОЖЕНИЕ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

3. В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

4. Комиссия:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

3) распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение;

4) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона;

5) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

6) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

5. В целях разработки проекта территориальной программы Комиссия на заседаниях:

1) рассматривает информацию:

исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по объемам медицинской помощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год;

территориального фонда о численности застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основе регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, реестра страховых медицинских организаций и реестра медицинских организаций;

2) рассматривает предложения исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций по:

видам медицинской помощи, перечню заболеваний, порядку и условиям предоставления медицинской помощи, включая сроки ожидания медицинской помощи, значениям нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом объемов медицинской помощи, оказываемых застрахованным лицам медицинскими организациями в других субъектах Российской Федерации, нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативам финансового обеспечения территориальной программы в расчете на одно застрахованное лицо, способам оплаты медицинской помощи и тарифам в соответствии с требованиями, установленными базовой программой и в дополнение к базовой программе;

целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи;

перечню направлений использования средств обязательного медицинского страхования при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой;

участию медицинских организаций в реализации территориальной программы в части заявленных объемов оказания медицинской помощи, с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций;

3) анализирует соответствие показателей объемов предоставления медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой и базовой программой;

6. При разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

7. Подготовленный проект территориальной программы Комиссия представляет исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальному фонду.

8. Распределение и корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи;

2) в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей;

3) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

9. При распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктами 19 и 23 пункта 104 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

10. В целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения:

1) территориальным фондом:

численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года;

нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год (далее — плановый год);

перечень страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций на плановый год;

перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на плановый год;

потребность в объемах медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций с учетом числа застрахованных лиц, их пола и возраста;

предложения по распределению плановых объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями на основе численности застрахованных граждан и с учетом фактических объемов предоставления медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

предложения по распределению объемов финансовых средств между страховыми медицинскими организациями;

2) страховыми медицинскими организациями — предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании численности застрахованных лиц и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

3) медицинскими организациями:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года;

численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде);

фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций);

предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению;

4) исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья — предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).

Секретарем Комиссии в течение трех рабочих дней с даты поступления предложений формируются и представляются членам Комиссии материалы для рассмотрения. Распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в течение трех рабочих дней после получения материалов от секретаря Комиссии.

11. Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

12. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

13. Для разработки проекта тарифного соглашения создается рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи.

В срок до 15 декабря текущего года страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья предоставляются к заседанию рабочей группы данные статистической и финансовой отчетности, необходимые для расчета тарифов на оплату медицинской помощи, и предложения по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифов на оплату медицинской помощи, установленные территориальной программой в соответствии с базовой программой, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании представленных данных рабочая группа:

1) в срок до 15 декабря текущего года осуществляет необходимые расчеты для формирования тарифов на оплату медицинской помощи на плановый период в соответствии с Методикой, требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона;

2) в срок до 20 декабря текущего года готовит проект тарифного соглашения;

3) в срок до 25 декабря текущего года направляет для рассмотрения проект тарифного соглашения членам Комиссии.

14. О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия до 30 декабря текущего года информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

15. Персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Изменения в состав Комиссии вносятся не реже одного раза в три года.

16. Председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

17. Секретарем Комиссии является представитель территориального фонда. Секретарь Комиссии не менее чем за три рабочих дня до начала заседания Комиссии информирует членов Комиссии о дате, месте и времени проведения заседания и организует рассылку необходимых материалов. Секретарь Комиссии обеспечивает ведение делопроизводства и хранение протоколов Комиссии.

18. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.

19. Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим.

20. Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

21. Выписка из протокола решения Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

версия для печати

Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономических исследований

Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Комаров И. А.

Кафедра организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

Резюме: Ни одно фармакоэкономическое исследование не возможно без анализа затрат. Российскими исследователями чаще всего учитываются только прямые затраты. Это, с одной стороны, делает отечественные фармакоэкономические исследования не столь полными, а с другой — служит одной из перспектив развития этого направления. Данная статья посвящена методологии проведения анализа «затрат» в условиях российского здравоохранения.

Ключевые слова: фармакоэкономика, анализ затрат, прямые затраты, непрямые затраты, неосязаемые затраты, методология.

Введение

Фармакоэкономика — новая самостоятельная наука — изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью и качеством жизни пациентов при различных схемах лечения или профилактики . Фармакоэконо-мические исследования предполагают соотнесение полученного результата лечения, профилактики, диагностики с затраченными ресурсами в условиях системы здравоохранения, в которой они оцениваются. В связи с этим полнота и правильность учтенных затрат оказывают непосредственное влияние на результат фар-макоэкономического исследования, порой меняя его на противоположный. Именно поэтому анализ «затрат» является ключевым моментом любого фармакоэкономического исследования.

Простой перенос результатов зарубежных фармакоэкономи-ческих исследований, на первый взгляд, позволит избежать трудоемкого процесса адаптации результатов (табл. 1). Однако такие показатели, как, например, различие в абсолютных ценах в здравоохранении, говорят о необходимости последнего. Так, напри-

мер, измерение рН желудка стоит в Германии — 11%, в Швеции

-130%, в Швейцарии — 121% по отношению к стоимости этого исследования в Великобритании .

Таким образом, после проведения адаптации полученных данных, мы получаем новый для системы российского здравоохранения фармакоэкономический результат на основании зарубежной модели.

При этом важно различать понятия «анализ затрат» и «порог готовности платить» (табл. 2). В свою очередь, последний имеет в разных странах разные показатели и также требует адаптации для российского здравоохранения .

Виды затрат

Существуют различные классификации «затрат» . В условиях российского здравоохранения принято делить «затраты» на прямые (медицинские и немедицинские), непрямые и неосязаемые (рис. 1).

Согласно базе данных «Российская медицина» ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова из 224 фармакоэкономических работ, опубликованных в период с 1995 по 2007 год включительно, в 73 % исследований учитывались только прямые затраты. 18% исследователей анализируют в своих исследованиях помимо прямых затрат еще и непрямые затраты. Только непрямые затраты учитываются исследователями меньше, чем в 1% опубликованных работ. Характерно, что в 9% случаев исследователями не указывается тип учитываемых ими затрат .

К прямым медицинским затратам относятся: затраты на лекарственные средства (в том числе связанные с лекарственным

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Критерий сравнения»Перенос» результатов»Адаптация» результатов

Алгоритм действий исследователей»Механический» перенос результатов зарубежных фармакоэкономических исследований без изменений в структуре «затрат» моделиВведение в модель российских данных о: 1)популяции 2)распространенности заболевания 3)затратах на приобретение ЛС 4)реальной клинической практике (терапии первого выбора, парадигме госпитализации и др.)

РезультатИмеются сомнительные данные без учета условий системы российского здравоохраненияПолучение нового достоверного фармакоэкономического результата

Таблица 1. Сравнение «переноса» и «адаптации» результатов зарубежных фармакоэкономических исследований для российского здравоохранения

ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Том 4, №3, 2011 г.

Ягудина Р. И. тел.: (499) 129-12-41 е-таіі: yagudina@inbox.ru

Критерий сравненияАнализ «затрат»»Порог готовности платить»

Суть понятияПредставляет собой сумму всех видов затрат на диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию данного заболеванияОтражает ту дополнительную сумму в рублях, которую общество готово потратить на достижение определенного терапевтического эффекта или качества жизни для данной категории больных, т.е. за 1 дополнительный QALY (год добавленной качественной жизни)

Характеристика понятия•зависит от системы здравоохранения •измеряется как сумма всех «затрат» в национальных денежных единицах •может быть определен на уровне лечебнопрофилактического учреждения, региона и РФ в целом•зависит от уровня макроэкономического развития страны •может измеряется как 3 ВВП на душу населения •может быть определен только на двух уровнях: региона или РФ в целом

Таблица 2. Сравнение анализа «затрат» и анализа «порог готовности платить»

обеспечением в стационаре и льготным отпуском лекарств); препараты крови; расходуемые материалы (системы для переливания крови, шприцы, бинты); лабораторные и диагностические исследования (например, общий анализ крови); визиты к врачу; врачебные манипуляции (например, операции) и иные лечебные процедуры (например, внутримышечные инъекции) и т.п.

Прямые немедицинские затраты включают в себя затраты на питание пациента или лечебную диету, его пребывание на больничной койке (т.е. стоимость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу немедицинского персонала . Оценка этого вида затрат часто не проводится из-за малой информативности применительно к конкретному исследованию или же вследствие отсутствия данных о частоте и длительности госпитализаций пациентов, включенных в исследование, также как и данных о частоте развития нежелательных реакций и мерах, предпринимаемых для их коррекции .

Источники информации для оценки затрат выбираются применительно к конкретному фармакоэкономическому исследованию. Например, при анализе прямых затрат на лечение больных алкоголизмом в наркологических стационарах (диспансерах) были использованы данные тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС). Таким образом, зная, что стационарное лечение в наркологических больницах в соответствии с тарифами ОМС стоит 554,5 р. в сутки, а общее количество койко-дней, проведенных в стационаре больными с алкоголизмом III стадии равняется 369269,2, можно рассчитать затраты на стационарное лечение больных с алкоголизмом III стадии:

369269,2 * 554,5 = 204759771 р. 40 коп.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Важно отметить, что правильность выбора источника информации напрямую влияет на результаты фармакоэкономического исследования. В данном случае было бы ошибкой использовать вместо тарифов ОМС данные прейскуранта наркологического диспансера на платные медицинские услуги, поскольку пациенты являлись участниками программы ОМС.

Прямые затраты также могут быть рассчитаны с помощью данных из Постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 №286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи». Например, согласно этому документу норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), составляет в среднем 1213,3 рубля. Имея данные об общем числе пострадавших в ДТП по вине пьяных водителей и пешеходов (32 634 человек), можно определить величину затрат на выезд скорой медицинской помощи к месту ДТП: 32 634 * 1213,3 = 39 594 832,2 р.

Если бы в расчете вместо данных программы государственных гарантий использовалось, например, значение стоимости вызова скорой медицинской помощи медицинского центра «Сити-Мед», которое составляет 5000 руб. (в пределах МКАД), результаты исследования могли бы быть несколько другими.

При проведении анализа «затрат» необходимо использовать сопоставимые источники информации для сравнения лекарственных средств. Например, при проведении фармакоэкономического анализа для препаратов «Бисогамма» и «Конкор» данные об оптовых ценах (для стационарного лечения) были взяты с сайта www.protek.ru, а розничные (для амбулаторного лечения) — с сайта www.medlux.ru . То есть, результаты исследования будут недо-

Рисунок 1. Пример видов затрат

стоверными если для препаратов использовать различные цены: для одного препарата — оптовые, а для препарата сравнения — розничные цены.

Аналогично предыдущим примерам некорректно, чтобы в рамках одного фармакоэкономического исследования цены на лекарственные препараты были взяты из разных информационных источников. Например, для «Бисогаммы» использовать цену по данным проведенных региональных аукционов на закупку ЛС в рамках программы обеспечения населения лекарственными средствами (ОНЛС), а для «Конкора» — цену с сайта www.medlux.ru К непрямым затратам относятся расходы, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К этим расходам относятся: оплата листа по временной нетрудоспособности, потеря ВВП, содержание социальных сирот и пр.

Для оценки потери ВВП в фармакоэкономических исследованиях можно использовать данные Росстата РФ об объеме валового внутреннего продукта (ВВП) в России (в 2010 г составил 44 трлн

491.4млрд рублей в текущих ценах), а также данные этой службы о численности населения страны (в 2010 г составил 141 млн 183 тыс. 200 человек). На основании этих статистических данных представляется возможным рассчитать величину ВВП на душу населения в год, которая составляет примерно 315 132,4 р. (или

863.4р. на одного человека в день). Используя вышеприведенные данные, в общем виде значение потери ВВП можно рассчитать с помощью формулы:

С(непрзатр.ВВП) = Щдн.) * П(ВВП), где С(непр.затр.ВВП) — величина непрямых затрат вследствие потери ВВП; М(дн.) — количество дней болезни; П(ВВП) — величина значения ВВП на одного человека в день.

Еще одним примером оценки непрямых затрат в фармакоэко-номических исследованиях является анализ «стоимости» дня временной нетрудоспособности, которая может быть рассчитана по формуле:

(-<( итт\ _ ЗП(БЛ+ЕСН+ПН) . црп

) —22-I-350

где С(ВН) — «стоимость» дня временной нетрудоспособности, ЗП

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

-средняя заработная плата, БЛ — больничный лист, %, ЕСН — единый социальный налог, %, ПН — подоходный налог, %, ВРП — валовый региональный продукт на душу населения в год .

Другим примером анализа непрямых затрат является, например, оценка затрат на содержание в исправительно-трудовых колониях лиц, осужденных за преступления, совершенные в состоянии алкогольного опьянения (таковых в России в 2008 г. осуждено 295 379 человек). Содержание одного заключенного в год составляет 28 000р. Таким образом, провели расчет затрат, которые несет государство на содержание 295 379 заключенных, осужденных за преступления, совершенные в состоянии алкогольного опьянения в год:

295 379 * 28 000 = 8 270 612 000 р.

Часто анализ непрямых затрат не проводится из-за того, что протокол исследования не предполагает сбор информации о социальном статусе пациентов и не представляется возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь . Стоит отметить, что некоторые авторы считают оценку этих показателей крайне актуальной и отмечают, что она может являться темой для дальнейших научных исследований .

К неосязаемым (неизмеримым, нематериальным) затратам относятся субъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияющие на его самочувствие и качество жизни. К ним относятся: боль, страдания, снижение социальной активности пациента (ограничение подвижности в суставе, невозможность водить автомобиль), а также его родных и близких людей. Другими словами здесь учитываются физические, психические, когнитив-

ные и сексуальные способности пациента, а также эмоциональные и социальные стороны его самочувствия . Как отмечают некоторые авторы, в определенных случаях расходы на нематериальные затраты в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнениями лечения, могут достигать 30% от общей величины затрат .

Для исследования влияния политики здравоохранения на благополучие индивидуума и назначения рационального лечения необходима информация о предпочтениях самого пациента. Поэтому используются ориентированные на пациента методы, например, «совместный анализ» . Сущность методологии совместного анализа заключается в том, что после определения оцениваемых пациентом свойств и характеристик продукта, исследователь формирует профили (перечни свойств и характеристик) лечения, описывающие как существующие, так и гипотетические схемы лечения. При этом в составляемые профили можно включить такие свойства и характеристики, которые позволят учесть неосязаемые затраты. Например, в простом случае, — свойство «болевые ощущения» и его характеристики: «выраженные» и «умеренные». В результате исследования необходимо получить оценку сравнительной важности каждого отдельного свойства составлением математической функции с несколькими переменными, которые характеризуют исследуемые свойства. Таким образом, зная сравнительную важность каждого отдельного свойства, представляется возможным рассчитать комбинированный удельный вес полезности для всех комбинаций свойств и характеристик, т.е. для каждого профиля лечения болезни. Например, при лечении гастро-эзофагальной рефлюксной болезни в результате исследования получили коэффициент стоимости, показывающий, что повышение стоимости на один рубль стоит 0,01 единицы полезности. Таким образом, можно конвертировать единицы полезности в денежный эквивалент стоимости для пациента делением данных каждого свойства на 0,01 рубль за единицу полезности. Например, свойство «продолжительность эффекта ЛС после прекращения приема» с характеристикой «высокая» оценивается в 40 рублей при однократном приеме ЛС . Аналогично можно оценить в денежных единицах и свойство «болевые ощущения», а также другие свойства, которые позволят подсчитать неосязаемые затраты.

Обсуждение

Следует иметь в виду и другие возможности проведения анализа затрат, которые обычно не принимаются во внимание. Например, стоит ли учитывать показатели дополнительной рождаемости при фармакоэкономическом анализе лекарственных средств, продляющих жизнь пациентов, которые ранее умирали в репродуктивном периоде? Другим примером учета или неучета непрямых расходов в анализе затрат является оценка содержания социальных сирот — детей, родители которых лишены родительских прав. Это может быть актуальным при фармакоэкономических исследованиях психических или наркологических заболеваний. Нельзя не отметить и тот факт, что для заболеваний, характерных преимущественно для пожилого возраста, непрямые затраты для пациентов являются менее значимыми, однако, болезни пожилых людей и их последствия часто требуют ухода со стороны ближайших родственников . Разве в этом случае не следует оценивать потерю рабочего времени родственниками больного вследствие ухода за ним? В этом случае, например, можно воспользоваться проведением опросов и анкетирования ближайших родственников или знакомых, причастных, таким образом, к лечению заболевания, поскольку отсутствует другой источник информации о структуре данных затрат.

Структура оцениваемых затрат может различаться и в зависимости от той страны, в которой проводится фармакоэкономиче-ское исследование. В Канаде и Норвегии предлагается представлять затраты отдельно — с точки зрения различных заинтересован-

ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Том 4, №3, 2011 г.

ных субъектов бюджетной системы. В Австралии осуществляется оценка с позиции общества, однако рекомендуется учитывать в обязательном порядке только затраты системы здравоохранения. В Великобритании также рекомендуется проводить экономический анализ с позиции Национальной службы здравоохранения, т.е. в Австралии и Великобритании в нормативно-методических документах содержится требование учитывать только прямые затраты. Во Франции рекомендуется учитывать непрямые затраты там, где это обосновано с учетом течения болезни . В нашей стране, как уже отмечалось выше, в более чем 73% случаев учитываются только прямые затраты, а например, только непрямые затраты учитываются исследователями меньше, чем в 1% опубликованных работ. Неосязаемые затраты — еще большая редкость в российских фармакоэкономических исследованиях.

Выводы

Анализ затрат практически всегда является первым шагом при проведении фармакоэкономического исследования и представляет собой очень трудоемкий и кропотливый процесс, но именно от того, насколько качественно будет преодолена эта «ступень», напрямую зависит конечный результат фармакоэкономического исследования.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Литература:

1.Аннеманс Ливен. Экономика здравоохранения для неэкономи-стов. Введение в концепции, методы и трудности экономической оценки в здравоохранении. Перевод с англ. М.: Ньюдиа-мед, 2010 г., 120с.

2.Куликов А.Ю., Литвиненко М.М. Теоретические основы нового метода фармакоэкономического анализа: «совместный анализ».// Фармакоэкономика — 2009. — №2.- с.15-19.

3.Ледина А.В., Куликов А.Ю. Комплексное лечение и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ.//

1.Фармакоэкономика — 2009. — №1. — c.13-18;

4.Mясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях// Kачественная клиническая Практика — 2002. — №1. — с.5З-57;

5.Ягудина Р.И., фликов А.Ю., Аринина Е.Е., Усенко ^Ю. Фармакоэкономика алкоголизма. M.: MИA, 2010. С. 111

6.Ягудина Р.И., фликов А.Ю., ^ысанов И.С., Литвиненко M.M., Mорозов А.Л. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 гг.)// Фармакоэкономика — 2009. — №1. — С. З-6;

7.Ягудина Р.И., фликов А.Ю., ^ысанов И.С. Фармакоэкономический анализ хелаторной терапии пациентов с хронической посттрансфузионной перегрузкой железом// Фармакоэкономика — 2009. — №З. — С.З4-ЗВ;

В. Ягудина Р.И., фликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ// Фармакоэкономика- 2011.- №1.- С.7-12.

9.Ягудина Р.И., фликов А.Ю., Тихомирова А.В. Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в страну// Фармакоэкономика — 2009. — №З. — С. В-1В.

10.Ягудина Р.И., фликов А.Ю., Чучалин А.Г., Ломакин А.В. Ретроспективное фармакоэкономическое исследование использования фиксированной комбинации Салметерол+Флутиказон (Серетид) для лечения хронической обструктивной болезни легких в условиях реальной клинической практики.// Фармакоэкономика — 2010. — №4. — с. 22-27.

11.Ягудина Р.И. Фармакоэкономический анализ лечения артериальной гипертензии препаратами Бисопролола на стационарном и амбулаторном этапах// Фармакоэкономика — 2009. — №1.

-С.25-З1;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

the methodology for cost analysis in pharmacoeconomic researches

Yagudina R. I., Kulikov A. Yu., Komarov I.

Себестоимость медицинских услуг — это стоимостная оценка используемых в процессе оказания услуг трудовых и материальных ресурсов, которая производится при помощи калькуляции. Основными статьями калькуляции медицинского учреждения являются:

· Оплата труда (основная и дополнительная).

· Начисление на оплату труда.

· Медикаменты.

· Продукты питания.

· Износ мягкого инвентаря.

· Амортизационные отчисления.

· Командировочные и служебные разъезды.

· Оплата транспортных услуг.

· Оплата услуг связи.

· Оплата коммунальных услуг.

· Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы.

· Капитальный ремонт.

· Текущий ремонт.

Калькуляция — исчисление себестоимости единицы выполненной сервисной или медицинской услуги.

Статьи калькуляции на выполненную услугу определенного вида отражают вид услуги (обследование, операция и т.д.), специфику медицинского учреждения (наркология, онкология, терапия и т.д.), характер ее выполнения (стационар, поликлиника и т.д.), что сказывается на наименовании статей расходов медицинского учреждения .

Принято выделять три основных классификации затрат:

1. По участию в процессе оказания медицинских услуг расходы (затраты) разделяются на основные и накладные.

Основные — расходы, непосредственно связанные с оказанием услуг — зарплата, медикаменты, мединструментарий и т.д.

Следует обратить внимание, что согласно данной классификации затраты на отопление, электроэнергию, водоснабжение (то есть коммунальные услуги) тоже относятся к основным затратам, поскольку принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи.

К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).

Другими словами, накладные расходы — это те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги.

2. По порядку отнесения на услуги (по способу отнесения на себестоимость конкретной услуги) затраты разделяются на прямые и косвенные.

Прямые расходы — это расходы, которые могут быть прямо (непосредственно), без каких-либо вспомогательных расчетов отнесены на те или иные виды оказываемых медицинских услуг. Другие словами, прямые затраты связаны с производством конкретных определенных видов услуг.

К прямым расходам относятся:

— заработная плата основного персонала;

— начисления на оплату труда основного персонала;

— стоимость полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги материальных ресурсов (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.);

— стоимость частично потребляемых материальных ресурсов (износ мягкого инвентаря, амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов).

Косвенные расходы — это расходы, которые не могут быть прямо отнесены на конкретные виды услуг и поэтому распределяются косвенным образом, как правило, пропорционально каким-либо показателям (установленным базам). Косвенные затраты относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты. Косвенные затраты связаны с производством нескольких видов услуг или всех оказываемых услуг. Поэтому косвенные затраты обычно касаются всего учреждения или его подразделений.

К косвенным затратам относятся, например:

— оплата труда общеучрежденческого персонала;

— начисления на оплату труда общеучрежденческого (административно-хозяйственного) персонала;

— коммунальные и хозяйственные расходы (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т.д.);

— затраты на командировки и служебные разъезды;

— износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;

— амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;

— прочие затраты.

Основанием для распределения косвенных расходов могут быть прямые затраты, заработная плата основного персонала, площади и т.д. Таким образом, часть косвенных расходов распределяется пропорционально заработной плате основного персонала (например, зарплата административно-хозяйственного персонала).

Другие (например, коммунальные расходы) могут распределяться пропорционально площадям и т.д.

В ряде случаев косвенные затраты могут стать прямыми, если, например, установили электросчетчики в каждом кабинете.

Следует отметить, что основные затраты могут быть и прямыми, и косвенными, а накладные, как правило — это косвенные затраты. Например, затраты на электроэнергию и водоснабжение относятся к основным затратам и одновременно они являются косвенными затратами, относимыми на стоимость услуги косвенным методом.

Необходимо отметить особенности классификации затрат лечебно-диагностических служб. Затраты, непосредственно связанные с выполнением исследований, оказанием лечебной помощи, относятся к основным расходам. Большинство из этих видов расходов может относиться к прямым. Однако в случае, если в стоимость койко-дня, законченного случая лечения (стационарного или амбулаторного) и т.д. затраты лечебно-диагностических служб входят в усредненном размере, они будут разнесены по основным клиническим подразделениям с помощью вспомогательных методов, т.е. будут относиться к косвенным затратам.

В составе накладных и косвенных расходов могут выделяться общестационарные (общеполиклинические) и общеучрежденческие затраты.

3. По степени зависимости т объемов оказываемых услуг (по отношению к объему оказываемых услуг; по динамике затрат) затраты делятся на условно-постоянные (постоянные) и условно-переменные (переменные).

Условно-постоянные (постоянные) — затраты, практически не зависящие от объема оказанных услуг (освещение помещений, отопление и т.д.). Сумма постоянных затрат остается неизменной при изменении объема оказываемых услуг (повременная оплата труда рабочих, зарплата и начисления на оплату труда административно-хозяйственного аппарата, аренда помещений и т.д.).

Условно-переменные (переменные) — затраты, изменяющиеся в соответствии с объемом оказанных услуг (медикаменты, расходные материалы, продукты питания и т.д.). Другими словами, общая сумма переменных расходов изменяется пропорционально объему оказываемых услуг. Исходя из вышесказанного видно, что коммунальные расходы относятся к основным и не всегда целесообразно включать их в накладные расходы. В ряде случаев коммунальные расходы целесообразно распределять пропорционально не фонду заработной платы основного персонала, а пропорционально занимаемым подразделениями площадям.

Добавить комментарий