Положение о прививочном кабинете взрослой поликлиники

В Европе медико-санитарную помощь осуществляют только врачи общей практики.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 237 от 26 августа 1992 г. врач общей практики (семейный врач) определен как специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать многопрофильную медико-социальную помощь населению.

В Правилах предоставления субвенций из бюджета ФФОМС, утвержденных Постановлением Правительства № 851 (2005), называются должности — врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых, медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых, медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей).

Раньше здравоохранение было единое, теперь — каждая территория строит свою систему здравоохранения. Из централизации мы шагнули в децентрализацию. И в новых условиях появился специалист, подготовленный для работы именно в современных условиях. Слово «терапевт» включает только одну составляющую часть деятельности врача — терапевтическую компоненту.

Врач общей практики (ВОП) для качественного выполнения своих функциональных обязанностей должен иметь знания в области терапии, педиатрии, геронтологии, акушерства и гинекологии, хирургии, невропатологии, психиатрии, инфекционных болезней, оториноларингологии, офтальмологии и дерматологии, знать основы экономики управления здравоохранением. ВОП работает по принципу участкового врача, обслуживая взрослых, а семейный врач еще детей школьного возраста и подростков.

Врач по специальности «участковый терапевт» учится работе по терапии в стационаре, а не в поликлинике. Поэтому ВОП — впервые целенаправленная подготовка специалиста, ориентированного для работы в первичном звене здравоохранения. В настоящее время работает менее 6 тыс. ВОП из 56 тыс. врачей, работающих в первичном звене здравоохранения (всего в РФ 607,1 тыс. врачей). Укомплектованность первичного звена здравоохранения РФ составляет в пределах 57% при среднем возрасте врачей 62 года. На это первичное звено здравоохранения приходится обслуживание 80% населения.

В сельской местности всегда был врач широкого профиля — это есть прообраз ВОП.

ВОП не исключает работу врачей педиатров, гинекологов, узких специалистов. Он подготовлен значительнее, чем выпускник института, прошедший одногодичную подготовку по терапии.

В 1991 г. вышел приказ о свободном выборе пациентами участкового врача. В настоящее время, в связи с выходом ФЗ-323, он реализован. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ №84 от 2005 г. ВОП работает с прикрепленным контингентом, в отличие от участкового терапевта, который ведет закрепленный контингент на выделенном участке.

Для организации ВОП необходима поддержка региональных органов здравоохранения и местных органов самоуправления — муниципалитетов, отвечающих за организацию ПМСП. Для введения в районе ВОП необходимо создание местной целевой комплексной программы организации общей врачебной практики в системе местного здравоохранения, в которую включаются вопросы:

  • а) обучения врачей и медсестер ЛПО, в которых оказывается первичная медико-санитарная помощь: заведующих отделениями — на базе ММА им. Сеченова, а врачей-терапевтов — обучают узкие специалисты — отоларингологи, офтальмологи и другие на базе областных клинических больниц в специализированных отделениях;
  • б) разрабатываются методические пособия для ВОП — что надо делать в пределах их специальностей.

После обучения ВОП выдается лицензия на право занятия общей практикой. После этого он должен повышать квалификацию каждые пять лет и сертифицироваться.

На новую систему работы переводят всю поликлинику и всех участковых врачей одновременно, после чего это называется не поликлиника, а Центр общей врачебной практики или Центр семейной медицины. Центр является фондодержателем с прикрепленными пациентами и самостоятельно распоряжается фондом.

В Самарской и Белгородской областях, Чувашской республике благодаря участию губернаторов, большое внимание уделено внедрению ВОП. Во главу угла поставлено укрепление здравоохранения села, открываются Центры общей врачебной практики или Центры семейной медицины (вместо поликлиник), дается медикам жилье с правом выкупа по льготным тарифам, транспорт, оборудование. В новых условиях меняется статус поликлиники — из статуса «учреждения» она переходит в «бюджетную организацию», которая зарабатывает финансовые средства, а не получает их. Это соответствует новым экономическим условиям — рыночным.

Успехи врача общей практики немыслимы без помощи среднего медперсонала — сестер ВОП. В соответствии с Положением о ВОП, у одного ВОП должны работать по 2 сестры; лучшим считается соотношение 1 ВОП — 2 сестры, 2 ВОП — 3 сестры, 3 ВОП — 4 сестры — в этих условиях одна сестра становится социальным работником.

В Центрах вводятся стационарозамещающие виды медпомощи, за которые медработники получают дополнительные выплаты, осуществляется экономия средств из резерва ВОП, поскольку через него идет оплата госпитализации. При Центрах открываются дневные стационары, где врачи сами «ведут» своих больных. В стационарах на дому лечат больных пневмонией, наблюдают онкобольных. ВОП умеет снять и расшифровать электрокардиограмму, провести физиолечение, поставить капельницу.

ВОП работает самостоятельно, зарабатывая финансовые средства на медицинских услугах. Пациенты вправе выбирать себе ВОП, т. е. он работает в конкурентной среде. Кабинеты узких специалистов в Центре дополняются процедурными, где они обследуют больных — проводят бронхоскопию (пульмонолог), гастроэнтероскопию и эндоскопию (гастроэнтеролог) и др. В целом, число специалистов сокращается за счет увеличения времени на обследования больных и снятия части обследований ВОП. В Центре не должно быть неоперирующих ЛОР-врачей, офтальмологов, хирургов, акушер-гинекологов и др.

ВОП — это не просто профессиональная способность, это другая идеология, это работа по контракту, ответственность за прикрепленный контингент. Если врач- терапевт работает по принципу «принял 30-40 чел.; записал жалобы и рекомендации, а дальше — дело самого пациента осуществлять консультации, проводить или нет лечение и диагностику», то врачу общей практики надо заботиться, чтобы пациенты ходили к нему: от этого зависит его зарплата, он должен организовывать консультации со специалистами, иметь работающий сестринский персонал. У ВОП выше квалификация, чем у участкового врача: он оказывает помощь за ряд специалистов — как ЛОР может проверить слух, как окулист — зрение, как кардиолог — расшифровать ЭКГ, провести УЗИ и др.

Если в обычной поликлинике врач-невролог написал что-то в карте больного и с него спроса нет: будет он выполнять рекомендации или нет, то, когда работает ВОП — они вместе осматривают больного, решают его проблему. ВОП, видя, что здоровье больного на основании назначенного лечения не улучшается, может и должен спросить с коллеги — и это другой уровень работы здравоохранения. В Центре проводят серьезные исследования — рентгенографию, сложную биохимию и др., пациент не занимает очередь к специалистам, не сидит часами у них под дверью — ВОП заранее договаривается с регистратурой о времени приема.

Новый экономический механизм в работе ВОП заключается в том, что через него идет финансовый расчет со специалистами, как за вызов, так и за консультацию — и у всех участников лечебного процесса появляется иная мотивация зарабатывания денег.

С введением ВОП новый толчок получила профилактическая работа — увеличилось число профосмотров, флюорографических обследований, профпрививок, медосмотров женщин, улучшилась диспансеризация. Открыты школы для диабетиков, по остеопорозу, правильному питанию, двигательной активности. На смену инфекционным болезням в новых условиях пришли хронические заболевания, требуются задачи по оздоровлению семьи, повышения рождаемости — и это ближе к функциям ВОП. В США, Франции сейчас приоритеты социальной медицины направлены не на развитие медицины высоких технологий, а на развитие первичного звена здравоохранения, расширение возможностей врачей общей практики, внимание на работу по профилактике заболеваний.

48495051525354

Прививочные кабинеты поликлиник осуществляют иммунопрофи­лактику детских инфекций Работают в кабинете медсестры, специаль­но обученные технике проведения прививок, приемам неотложной по­мощи при поствакцинальных осложнениях, для чего в кабинете имеет­ся набор необходимых медикаментов

В кабинете должна быть следующая документация:

• журнал переписи детского населения (от 0 до 18 лет) по участкам;

• годовой план профилактических прививок (цифровой);

• месячный план профилактических прививок (пофамильный) на
каждом участке с отметкой о выполнении прививок или медицинских
отводов;

• журнал особого учета (не привитых против туберкулеза, детей с ви­
ражом туберкулиновой пробы, реконвалесцентов после инфекционного
гепатита, детей с постоянными или длительными противопоказаниями
к прививкам);

• журнал учета бактерийных препаратов;

• экстренные извещения об отравлении, остром инфекционном забо­
левании или необычной реакции на прививку (форма № 058/у);

• карты учета профилактических прививок (форма № 063/у), кото­
рые заполняются на каждого ребенка/новорожденного или вновь при­
бывшего на участок (в настоящее время дублируются в компьютерном
варианте).

При работе по системе единой централизованной прививочной кар­тотеки, бланки (форма № 063/у) на всех детей, независимо от возраста и посещения ими ДОУ или школы, хранятся в одном месте. В детских образовательных учреждениях для облегчения работы заводится дуб­лирующая картотека. Медсестра кабинета составляет план прививок на месяц для каждого участка, детского учреждения и школы и передает его медсестрам соответствующих учреждений.

Прививочная картотека может храниться и у участкового врача-пе­диатра, в таком случае план прививок составляет медсестра вместе с врачом. В некоторых поликлиниках прививочная картотека составля­ется только на неорганизованных детей. Каждое ДОУ, школа имеет свою прививочную картотеку. Все данные о проведенных профилакти­ческих прививках заносятся в историю развития ребенка (форма № 112/у).

Если ребенок выезжает куда-либо временно, но на длительное время, ему должна быть выдана справка о сделанных и планируемых на бли­жайший срок прививках.

В конце каждого месяца участковые педиатры и медсестры отчитыва­ются перед заведующим отделением (врачом прививочного кабинета) о проделанной работе. Заведующий анализирует качество иммунизации детского населения.

Для организации прививочной работы важен строгий учет всех де­тей, проживающих на данной территории, а также лиц, получивших прививки и не привитых. Учет детского населения проводится 2 раза в год. Учет организованных детей проводится непосредственно в коллек­тивах (ДОУ, школах). В России прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здра­воохранения.

Основным подразделением, осуществляющим планирование приви­вок, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детс­кой поликлиники, ЦРБ. За планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на фельд­шерско-акушерском пункте — фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, школах при строгом соб­людении санитарно-гигиенических требований.

Организация работы по проведению прививок базируется на:

• полном и достоверном учете всех детей, проживающих на данной
территории;

• наличии медицинской документации на каждого ребенка (истории
развития ребенка — форма 112/у, карты профилактических прививок —
форма 63/у, медицинской карты ребенка, посещающего детское дош­
кольное учреждение или школу — форма 26/у);

• планировании профилактических прививок всем детям, подлежа­
щим вакцинации, с учетом календаря профилактических прививок и
существующих противопоказаний;

• обеспечении лечебно-профилактических учреждений качествен­
ными препаратами при соблюдении правил их транспортировки и хра­
пения;

• строгом учете детей, получивших прививки, а также не привитых в
календарные сроки;

• отчетности (месячной, квартальной, годовой).

В штаты детских поликлиник для проведения работы по иммунопро­филактике входят врач-иммунолог (1 должность на 20 000 населения) и медицинская сестра (1 должность на 10 000 населения).

В функции врача-иммунолога входит:

• полный и своевременный учет организованных и неорганизован­
ных детей, подлежащих прививкам, для чего имеется единая система
учета прививок (Ф. 63);

• планирование и проведение прививок как организованным, так и
неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликлинике;

• проведение иммунобиологических реакций как организованным,
так и неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликли­
нике;

• изучение привитости детского населения путем ежемесячного ана­
лиза всех проведенных прививок;

• анализ заболеваемости всеми инфекциями как на участках, так и в
детских учреждениях, относящихся к детской поликлинике;

• изучение эффективности проводимых прививок путем сопоставле­
ния заболеваемости с данными иммунизации по отдельным видам ин­
фекций;

• систематический анализ противопоказаний к проведению профи­
лактических прививок у детей;

• изучение реактогенности применяемых серий вакцин, учет и ана­
лиз необычных реакций на прививки;

• комиссионное решение вопроса о медицинских отводах или прове­
дение прививок детям, повышенно реагирующим на введение вакцины.

Для проведения активной иммунизации используют различные ви­ды биологических препаратов.

• Вакцины, состоящие из живых аттенуированных микроорганизмов
(коревая, паротитная, полиомиелитная Сейбина).

• Вакцины, включающие цельные, убитые или инактивированные
микроорганизмы (коклюшная, брюшнотифозная, холерная — бакте­
рийные вакцины; гриппозная, полиомиелитная Солка — вирусные).

• Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатыва­
емый микробом-возбудителем (дифтерийный, столбнячный). Эти вак­
цинальные препараты обеспечивают выработку иммунитета к токсину
соответствующего возбудителя, не вызывая самого заболевания.

• Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроор­
ганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболе­
вания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию
(вакцина БЦЖ из микроба вызывающего туберкулез рогатого скота).

• Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорга­
низмов (брюшно-паратифозных, пневмококков, менингококков).

• Рекомбинантные вакцины — основанные на встраивании субъеди­
ниц гена вирусов в дрожжевые клетки с последующей очисткой и адсо­
рбцией (вакцины против вирусного гепатита В).

• Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько мо­
новакцин (АКДС, вакцина, применяемая в ряде стран — паротитно-ко-
ревая, краснушно-паротитно-коревая).

При проведении иммунизации, даже при соблюдении всех предус­мотренных для них правил, иногда могут иметь место отклонения от об­щих установленных закономерностей вакцинальных реакций, что мо­жет зависеть от различных обстоятельств: конституциональные анома­лии ребенка, генетически обусловленные способности его иммуноком-петентных клеток к синтезу соответствующих иммуноглобулинов.

Процесс выработки иммунитета можно схематично представить в ви­де ряда последовательных этапов:

• захват макрофагами и расщепление антигенного материала с про­
дукцией интерлейкинов;

• распознавание фрагментов антител рецепторам и Т- и В-лимфоци-
тов;

• активация, дифференцировка и пролиферация Т-клеток: появле­
ние регуляторных (хелперов, супрессоров), эффекторных (цитотокси-
ческих) Т-клеток, Т-клеток памяти;

• активация В-клеток Т-клетками и их созревание в антителопроду-
цирующие клетки;

• формирование В-клеток памяти.

Образование антител характеризуется тремя периодами:

• латентный период — интервал между поступлением антигена и по­
явлением антител в крови (от нескольких суток до 2 нед);

• фаза роста — увеличение количества антител в крови (от 4 дней до
4 нед);

• фаза снижения наступает после достижения максимальною уров­
ня антител в крови, снижение происходит сначала быстро, затем мед­
ленно в течение нескольких лет.

Первичный иммунный ответ развивается при первой встрече иммун­ной системы с данным антигеном. При этом вначале продуцируется IgM антитела, а затем IgG антитела.

Вторичный ответ при повторном контакте с антигеном приводит к более быстрому и интенсивному синтезу антител преимущественно IgG класса. Это связано с тем, что во время первичной иммунизации проис­ходит формирование иммунологической памяти. Вторичный контакт организма с антигеном вызывает немедленное развитие иммунного от-нета с доминирующей продукцией IgG антител за счет быстрого вступ­ления в реакцию Т- и В-клеток памяти. Этот иммунологический прин­цип лежит в основе современной вакцинации, когда путем повторных нведений антигена добиваются более высокого уровня, большей про-

должительности сохранения протективных антител в крови и более вы­раженной иммунологической памяти.

Установлено, что оптимальный интервал между введениями вакци­ны составляет от 1 до 2 мес (не менее 1 мес). Соблюдение этого прави­ла важно с 2 точек зрения:

• организм ребенка, находящийся в процессе иммуногенеза в резуль­
тате введения прививочного антигена, в течение определенного време­
ни не способен ответить на новое наслаиваемое антигенное раздраже­
ние развитием иммунитета («отрицательная фаза иммунитета»);

• вакцинация организма, находящегося в начальной фазе иммуноло­
гической перестройки под влиянием предшествующей вакцинации, мо­
жет вызвать нежелательные реакции и осложнения.

Иммунная система ребенка способна отвечать эффективно на однов­ременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител в ответ на эти антигены происходит так же, как при их раздельном вве­дении. В России применяется вакцина АКДС, за рубежом — трех- и че-тырехкомпонентные вакцины — дифтерийно-столбнячно-коклюшно-полиовакцина (Франция), корь-краснуха-паротит. Учитывая безопас­ность, удобство и эффективность данного подхода, ВОЗ предусматри­вает возможность одновременного введения всех вакцин, которые необ­ходимы ребенку данного возраста.

Каждая страна осуществляет проведение плановой массовой иммун-нопрофилактики в сроки и по схеме, предусмотренной национальным календарем прививок. В соответствии с принятым календарем прививок (Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 № 229) вакцинация детского населения проводится в двух направлениях: массовая вакцинация и вакцинация отдельных групп населения по специальным показаниям (табл. 3-15).

Таблица 3-15. Календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 06.2001 № 229)

Сроки начала вакцинации Наименование вакцины
Новорожденные (в первые 12 ч жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В
3-7 дней Вакцинация против туберкулеза
1-й месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 мес Первая вакцинация АКДС, полиомиелита
4,5 мес Вторая вакцинация АКДС, полиомиелита
6 мес Третья вакцинация АКДС, полиомиелита Третья вакцинация против вирусного гепатита В

Окончание таблицы 3-15

12 мес Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес Первая ревакцинация АКДС, полиомиелита
20 мес Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемическо­го паротита
7 лет Ревакцинация против туберкулеза, Вторая ревакцинация АДС
13 лет Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
14 лет Третья ревакцинация АДС Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые Ревакцинация АДС каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

К массовой вацинации относят прививки против туберкулеза, поли­омиелита, кори, паротита, коклюша, столбняка, дифтерии, гриппа, ви­русного гепатита, краснухи. По специальным показаниям проводят прививки против брюшного тифа, холеры, клещевого энцефалита, бру­целлеза и др.

Примечания.

• Иммунизация в рамках национального календаря профилактичес­
ких прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного про­
изводства, зарегистрированными и разрешенными к применению в уста­
новленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

• Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или
больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцина­
ция против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 мес.

• Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не при­
витым по схеме 0-1-6 мес.

• Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет не при­
витым или получившим только одну прививку.

• Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится не инфици­
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям.

• Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфици­
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям, не получившим прививку в 7 лет.

• Применяемые в рамках национального календаря профилактичес­
ких прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно
разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 мес.

• При нарушении срока начала прививок последние проводят по схе­
мам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по при­
менению препаратов.

За последние годы список противопоказаний по введению вакцин в России был существенно сокращен и фактически соответствует реко­мендациям Расширенной программы иммунизации ВОЗ.

Добавить комментарий