Отказ от медицинского вмешательства приложение 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

 Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
 определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
 информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
 организации для получения первичной медико-санитарной помощи
 Я, _____________________________________________________________________
 (Ф.И.О. гражданина)
 "________________" _______________________________________ г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: __________________________________________
 (адрес места жительства гражданина
 либо законного представителя)
 при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
 ________________________________________________________________________
 (полное наименование медицинской организации)
 отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
 Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые
 граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
 медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
 помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального
 развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н
 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая
 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
 ________________________________________________________________________
 (наименование вида медицинского вмешательства)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Медицинским работником ________________________________________________.
 (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
 в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
 от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
 развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при
 возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов
 медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ,
 я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид
 (такие виды) медицинского вмешательства.

ПриложениеN 1

УТВЕРЖДЕНО

приказомФМБА России

от30.03.2007 г. N 88

Информированноедобровольное согласие на

анестезиологическоеобеспечение медицинского вмешательства

Я_____________________________________________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество — полностью)

______________годарождения, проживающий (ая) по адресу:_________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Этотраздел бланка заполняется только налиц, не достигших возраста 15 лет, илинедееспособных граждан: Я, паспорт:_________________________________________________________________________,

выдан:_____________________________________________________________________________________

являюсьзаконным представителем (мать, отец,усыновитель, опекун, попечитель)ребенка или лица, признанногонедееспособным__________________________________________________________________

(Ф.И.О.ребенка или недееспособного гражданина- полностью, год рождения)

находясь налечении (обследовании, родоразрешении)в отделении _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(названиеотделения, номер палаты)

Добровольнодаю свое согласие на проведение мне(представляемому):__________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(названиевида обезболивания, возможность измененияанестезиологической тактики)

— Я поставил(поставила) в известность врача обо всехпроблемах, связанных со здоровьем, втом числе об аллергических проявленияхили индивидуальной непереносимостилекарственных препаратов, пищи, бытовойхимии, пыльцы цветов; обо всех перенесенныхмною (представляемым) и известных мнетравмах, операциях, заболеваниях,анестезиологических пособиях; обэкологических и производственныхфакторах физической, химической илибиологической природы, воздействующихна меня (представляемого) во времяжизнедеятельности, о принимаемыхлекарственных средствах. Сообщил(сообщила) правдивые сведения онаследственности, употреблении алкоголя,наркотических и токсических средств.

— Я информирован(информирована) о целях, характере инеблагоприятных эффектах анестезиологическогообеспечения медицинского вмешательства,а также о том, что предстоит мне(представляемому) делать во время егопроведения;

— Я предупрежден(предупреждена) о факторах риска ипонимаю, что проведение анестезиологическогообеспечения медицинского вмешательствасопряжено с риском нарушений со сторонысердечно-сосудистой, нервной, дыхательнойи других систем жизнедеятельностиорганизма, непреднамеренного причинениявреда здоровью, и даже неблагоприятногоисхода.

— Мне разъясненои я осознаю, что во время анестезиологическогопособия могут возникнуть непредвиденныеобстоятельства и осложнения. В такомслучае, я согласен (согласна) на то, чтовид и тактика анестезиологическогопособия может быть изменена врачами поих усмотрению.

— Я ознакомлен(ознакомлена) и согласен (согласна) совсеми пунктами настоящего документа,положения которого мне разъяснены, мноюпоняты и добровольно даю свое согласиена проведение анестезиологическогообеспечения медицинского вмешательствав предложенном объеме.

О последствиях__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(возможныхосложнениях при выполнении анестезии)

и связанныхс ними риском информирован (информирована)врачоманестезиологом-реаниматологом:_________________________________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

«___»_____________200__ годаПодпись пациента/_________________________

законногопредставителя

Расписалсяв моем присутствии:

Врач_____________________________________________________________________

(должность,и.о.фамилия)

Вовремя беседы с Вами анестезиологобязательно задаст некоторые вопросы,с большинством из них Вы можете узнатьзаранее из следующего документа:

Приложение N 3

к приказу

Комитетаздравоохранения

от 30.12.1998 г. N 688

┌────────────────────────────────────┐

│ФИОбольного _____________________ │ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙОСМОТР

│Возраст____________ │ Запись анестезиолога

│Nи/б _____________ │ отделение________________

└────────────────────────────────────┘ дата осмотра_____________

Рост__________ Масса ___________ Группа крови __________Rh _____

Предполагаемаяоперация (плановая, экстренная) в объеме__________

Данныеиз анамнеза: (подчеркнуть)

аллергия да нет гемотрансфузия да нет

общееобезболивание да нет

применениегормональных препаратов да нет

наличиесъемных зубных протезов да нет

состояниешейного отдела позвоночника (изменения)да нет

рубцовыеизменения дыхательных путей да нет

хроническиезаболевания (какие) _______________________________

длительныйприем лекарственных средств (каких)________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное,средней тяжести,

тяжелое

Состояниекожных покровов________________________________________

Состояниевен нижних конечностей_________________________________

Периферическиеотеки да нет

Сознание_________________________________________________________

Дыхательнаясистема ______________________________________________

Данныерентгенологического обследования__________________________

Волюметрия:ДО _________________ МОД ________________ ЧД _________

ПробаШтанге _____________________________________________________

Системакровообращения___________________________________________

АД____________________ ЧСС ________________ ЦВД _________________

ЭКГ______________________________________________________________

Органыпищеварения_______________________________________________

Выделительнаясистема ____________________________________________

Данныелабораторного обследования:_______________________________

Заключение:______________________________________________________

Особоемнение: ___________________________________________________

Степеньанестезиолого-операционного риска:

1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)

Премедикация:____________________________________________________

Дополнительныеназначения: _______________________________________

Добавить комментарий