Осмотр терапевта шаблон в поликлинике краткий

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

«ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧА ТЕРАПЕВТА»

Заполняется врачом-терапевтом поликлиники

Обратилась: ____/_____/201__г. Время настоящего осмотра: _____ ч _____ мин

ЖАЛОБЫ: _____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI: ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE:

Аллергоанамнез не отягощен отягощен: _______________________________________________________________

Наследственность: не отягощена; отягощена: ___________________________________________________________

Прием медикаментов: не принимает принимает (что, когда и зачем): _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные инфекции: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено):

Туберкулез; Кож-Вен.: __________________________; Гепатит ___; др. __________________________________

Контакт с инфекционными больными: отрицает; да: ____________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания: отрицает; да: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете: нет да:

____________________________________________________________________________________________

Госпитализации/операции: не было да (указать последние: год, причина): _______________________________

________________________________________________________________________________________________________

Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да:

STATUS PRAESENS, STATUS NERVOSUS

Состояние: удовлетворительное; средней степени;

тяжелое; за счет: ________________________________

Сознание: ясное; др: __________________________

Речь: ясная; др: _______________________________

Слух: не беспокоит; значительно снижен

Зрение: не беспокоит; значительно нарушено

Активность: сохранена; ограничена; резко ограничена

Конституция: астенич.; гипостенич. норма

Эмоциональный статус: нормальный лабильный

Сон: нормальный нарушен: ________________________

Аппетит: нормальный повышен снижен

(с каких пор) в течение _______

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Температура______ С Видимые слизистые: цвет ________________ влажные; сухие, чистые; др.____________

Зев: в норме гиперемирован

Кожа: цвет ___________________ Тургор: в норме снижен Влажность: в норме гипергидроз сухая

Молочные железы: развиты правильно гипоплатичные мягкие нагрубшие уплотнения:__________________

безболезненны болезненны Соски: чистые изменены:_____________, выделения: нет есть: _____________

Лимфатические узлы: не увеличены увеличены: болезненны:

МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Костно-суставная система: без деформаций иное: _______________________________________________________

Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония

Др:

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание: грудное; брюшное; смешанное Частота дыхания: _______ мин.

Участие вспомогательной мускулатуры: да; нет

Кашель: нет; есть, непродуктивный; есть, продуктивный мокрота: ________________________________________

Аускультативно: везикулярное; жесткое; ослабление хрипы: ___________________________________________

Др:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

АД _________ мм.рт.ст. Пульс: _____ мин. ритмичный; аритмичный Частота сердечных сокращений: ______ мин.

Отеки: нет; есть (локализация) _____________________________________________________________________________

Тоны сердца: ритмичные; неритмичные ____________________________ ясные; приглушенные; глухие

Шумы сердца: нет; да (какие) локализация

Др:

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Язык: влажный; сухой; чистый: обложен____________________; язвенные элементы _________________________

Симптомы: нарушение глотания; гиперсаливация; изжога; тошнота; рвота __________________________________

Живот: при пальпации: в норме вздут напряжен др: _______________________________________________________

Печень: не увеличена увеличена ____см. из под края реберной дуги; уменьшена ____см. от края реберной дуги

при пальпации: безболезненна; болезненна

Стул: не нарушен; диарея; запоры; дегтеобразный стул; другое: Цвет: норма др.:

Др:

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное; дизурия безболезненное; болезненное др. ____________________________________

Недержание мочи: нет; есть; позывы императивные; позывы стрессовые

Симптом поколачивания: отрицательный; положительный справа слева с обеих сторон

Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек: не проводилась безболезненна болезненна:

Др:

STATUS LOCALIS

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного, данных анамнеза, а также объективного осмотра выставлен предварительный диагноз:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ и ЛЕЧЕНИЯ

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы врача: ____________________________________ Подпись: __________ Дата: ___/_____/201_______

  • Главная
  • /
  • Полезная информация
  • /
  • О порядке оказания медицинской помощи
  • /
  • Госпитализация

ИНФОГРАФИКА

Иногда возникают ситуации, когда пациента нужно госпитализировать. Что же это такое – госпитализация, и в каких случаях она применима. Госпитализацией называется помещение пациента в стационар медицинской организации частной или государственной формы собственности. В зависимости от способа доставки пациента в больницу и его состояния различают два основных вида госпитализации пациентов:

  1. экстренная госпитализация – человек находится в остром состоянии, которое несет в себе серьезную угрозу его здоровью или жизни;

  2. плановая госпитализация – срок помещения в больницу заранее оговаривается с врачом.

Пути госпитализации гражданина в больничное учреждение:

  1. машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний;

  2. по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения при плановой госпитализации. Также направление может оформить медико-реабилитационная экспертная комиссия или военкомат;

  3. госпитализация «самотёком» – при самостоятельном обращении пациента в приемное отделение стационара в случае ухудшения его самочувствия;

  4. перевод в другое медучреждение при необходимости специализированной помощи или временном закрытии медицинской организации, где пациент находился до этого.

Показания к госпитализации и сроки

Экстренная госпитализация.

Показания: острые заболевания, обострения хронических болезней, состояния требующие интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, иные состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента или жизни и здоровью окружающих.

Экстренная стационарная медицинская помощь оказывается безотлагательно – круглосуточно и беспрепятственно всем, кто в ней нуждается.Госпитализация в стационар по экстренным показаниям осуществляется по направлениям врачей медицинских организаций любой формы собственности (в том числе индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность), по направлениям фельдшеров-акушеров, бригад скорой медицинской помощи (врачебной, фельдшерской). Полис ОМС в таких случаях не требуется(Федеральный закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). Достаточно самостоятельно обратиться в приемное отделение стационара или вызвать «скорую помощь».

Плановая госпитализация – проведение диагностики и лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. Данному виду лечения в стационаре предшествует обследование у специалистов, включающее сдачу анализов, рентгеновских снимков, КТ, МРТ и т.д.

Плановая госпитализация осуществляется в сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий оказания медпомощи, но не более чем через 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию(за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, при оказании которой сроки могут быть превышены).

В направлении поликлиники, выданном пациенту, врач стационара указывает дату планируемой госпитализации. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного следующих документов: паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, действующего полиса ОМС, направления из медицинской организации первичной медико-санитарной помощи, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях.

При плановой госпитализации пациента объемы и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий определяются после его осмотра врачом в день поступления в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи, протоколами ведения больных, состоянием больного.

В случае нарушения сроков госпитализации

В случае невозможности соблюдения предусмотренных сроков ожидания пациенту должны обеспечить получение необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Если сроки нарушаются или если пациент не знает, сколько необходимо ждать, то, как советует Минздрав, необходимо сразу же обращаться к сотрудникам страховой медицинской организации, в которой застрахован пациент или в территориальный фонд ОМС.

Выбор стационара

При плановой госпитализации. При плановой форме госпитализации выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Однако в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о том, в каких именно стационарах, работающих в системе ОМС, оказывается нужная медицинская помощь, и дать направление в тот стационар, который выбрал пациент (Федеральный закон-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

За советом по выбору стационара пациент может обратиться и в свою страховую компанию. Если врач не желает обсуждать возможные варианты и давать направление с учетом вашего выбора, то пациенту следует обратитесь к заведующему отделением, главврачу поликлиники или же в свою страховую компанию.

При экстренной госпитализации. Право выбора стационара в системе ОМС действует не только при плановой госпитализации, но только если речь не идет об угрозе жизни пациента. При состоянии, угрожающем жизни, пациента обязаны доставить как можно скорее в ближайший стационар, оказывающий помощь необходимого профиля.

Во всех остальных случаях – право выбора у пациента есть. Пациент вправе задать вопрос о том, куда его планируют госпитализировать, напомнить о своем праве выбора, и ему обязаны предложить на выбор не менее двух больниц. Однако станции скорой и неотложной помощи обслуживают определенные зоны населенных пунктов. Врач «скорой помощи» вправе отказать в удовлетворении требования пациента о госпитализации его в конкретно названный пациентом стационар, расположенный на другом конце города, тогда как поблизости есть несколько больниц, имеющих отделения необходимого профиля.

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

 (наименование лечебного учреждения)(наименование объекта)Листок-вкладыш в амбулаторную картуОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГАВид обследования: ---------------------------------------------------------------------------¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦¦2. Ф.И.О. ¦---------------------------------------------------------------------------Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижениеостроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль вглазах (правом, левом), светобоязнь.Анамнез: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________с коррекцией: D ________ S ________Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) _________________________________________________________________________________Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз(D, S);Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного,слизистое, гнойное, пенистое (D, S)___________________________________________________________________________Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)___________________________________________________________________________Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S);Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая(D, S) ____________________________________________________________________Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка(D, S) _______Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________Внутриглазное давление ____________________________________________________Проводимые манипуляции _______________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительные данные: _______________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз:Предварительный: __________________________________________________________Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________Профессиональное заболевание:Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратойтрудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,нет).Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________Назначения: ________________________ Обследования: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается влечении, хроническая интоксикация ОХВ.Выводы и рекомендации специалиста: ___________________________________________________________________________________________________________________Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________Активное посещение ________________________Врач ________________________Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________Активное посещение ________________________Врач ________________________

Источник — Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835

Добавить комментарий