Ненадлежащее оказание медицинских услуг

Исходя из положений статьи 309 Гражданского кодекса Российской федерации (ГК РФ), в соответствии с которой обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями конкретного обязательства и требованиями закона, каждый пациент, выступающий в качестве потребителя медицинских услуг, имеет право на получение услуг надлежащего качества и получение надлежащей медицинской помощи в целом.

Возмещение вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи

В связи с тем, что четкого понятия ненадлежащего оказания медицинской помощи в законодательстве нет, вывести его юридические характеристики достаточно сложно.

В Толковом словаре Ефремовой содержится следующее значение слова «ненадлежащий»: не такой, какой следует, нужен. Исходя из этого, ненадлежащая медицинская помощь — это медицинская помощь, которая не соответствует требуемой, нужной, неподобающая медицинская помощь.

В понятие медицинской помощи в данной статье вкладывается то же значение, которое вложено в него Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ»Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № 323-ФЗ), согласно которому медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Нормативные акты в сфере оказания медицинских услуг

На территории Российской Федерации медицинская помощь может оказываться как бесплатно (в рамках действующих программ государственных и территориальных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), так и платно(по желанию физического лица). Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Нормативные акты в сфере оказания медицинских услуг

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» (Закон о защите прав потребителей) и положения постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006″;Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Кроме того, нормы Закона о защите прав потребителей применяются к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования (пункт 9 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 г. № 17).

Права пациентов-потребителей медицинских услуг

Любой пациент, пользующийся медицинскими услугами, имеет целый ряд прав, закрепленных в нормативных правовых актах, регулирующих сферу их предоставления: в Законе о защите прав потребителей, Законе № 323-ФЗ, Постановлении Правительства РФ № 1006. Перечислим лишь некоторые из них: право на безопасность медицинских услуг, право на качество медицинских услуг, на информацию, на отсутствие недостатков оказываемых услуги другие.

В следующих разделах настоящей статьи приводятся примеры ответственностипри нарушении некоторых из вышеперечисленных прав.

Ответственность за нарушение прав пациентов

Указанными выше законами установлена ответственность лиц, предоставляющих медицинские услуги, за нарушение прав граждан-потребителеймедицинских услуг. В частности, статьей 98 Закона № 323-ФЗ установлено, что вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациямив объемеи порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Также Закон о защите прав потребителей предоставляет пациенту большое количество прав-требований за нарушение его прав.

Вместе с тем, основным (базовым) нормативным актом при защите прав пациента является Гражданский кодекс РФ (в частности, глава 59 «Обязательства вследствие причинения вреда»).

Договорная ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи

Как уже было указано выше, на правоотношения в сфере оказания медицинских услуг распространяет свое действие в том числе Закон о защите прав потребителей.

Договорная ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи

Так, в соответствии со статьей 28 Закона о защите прав потребителей, если клиника нарушила сроки оказания медицинской услуги — сроки начала и (или) окончания оказания услуги и (или) промежуточные сроки оказания услуги или во время оказания услуги стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, потребитель по своему выбору вправе:

  • назначить исполнителю новый срок;
  • поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;
  • потребовать уменьшения цены за оказание услуги;
  • отказаться от исполнения договора об оказании платных услуг;
  • потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги.

Требования потребителей при обнаружении недостатков

Кроме того, согласно статье 29 Закона о защите прав потребителей потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:

  • безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);
  • соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);
  • безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь;
  • возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами;
  • полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги).

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Подпишитесь на нас
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежуюи актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.

Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Сроки удовлетворения требований потребителя

Законом о защите прав потребителей установлены сроки для удовлетворения отдельных требований потребителей. Соответствующие положения указанного закона систематизированы и представлены в виде таблицы:

Вид требований потребителя Срок для их удовлетворения
об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу)
о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими
силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы 10-дневный срок со дня предъявления соответствующего требования
о возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора
о безвозмездном изготовлении другой вещи из однородного материала такого же качества в срок, установленный для срочного выполнения работы (оказания услуги), а в случае, если этот срок не установлен, в срок, предусмотренный договором о выполнении работы (оказании услуги), который был ненадлежаще исполнен
о повторном выполнении работы (оказании услуги)
о безвозмездном устранении недостатков (в случае выявления существенных недостатков работы (услуги)) 20-дневный срок со дня предъявления требования

Вред, причиненный жизни и здоровью

Согласно статье 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни и здоровью пациента вследствие нарушений при оказании платных медицинских услуг, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению изготовителем услуги — медицинской организацией, с которой был заключен договор. Таким образом, в случае причинения вреда здоровью пациента его возмещение будет производиться в соответствии с гражданским законодательством.

Правовым основанием гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи являются нормы главы 59 ГК РФ. Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причиненный лицу, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Кроме того, статья 1068 ГК РФ предусматривает ответственность юридического лица за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

Бремя доказывания

Для получения возмещения причиненного вреда в рамках Гражданского кодекса РФ потерпевшее лицо должно доказать ряд обстоятельств (факт причинения вреда здоровью, противоправность действий медицинской организации и другие). Однако при подаче потребительского иска бремя доказывания для сторон спора меняется.

Способы возмещения вреда

Для того, чтобы компенсировать имущественный ущерб и моральный вред, причиненные вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, необходимо обратиться с соответствующей претензией в медицинскую организацию, где пациент получал указанную помощь. В случае получения отказа (а он, как правило, следует) требуется грамотно составить исковое заявление и направить его в суд.

Представление интересов в суде

По гражданским и уголовным делам о возмещении вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, при причинении легкого, среднего или тяжкого вреда здоровью, смерти, по делам о возмещение материального ущерба и компенсации морального вреда, по искам, вызванным неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи, пр.

В нелегком деле удовлетворения требований потерпевшего лица, а также во всех сложностях (процессуальных или вытекающих из специфики оказания медицинской помощи и медицинских услуг как особого рода услуг населению), которые возникают у неподготовленного лица, предъявляющего требования в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинских услуг), могут помочь юристы-профессионалы, специалисты в области медицинского права, которые владеют не только общими знаниями в юриспруденции, но знают также нюансы правоотношений в медицине.

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература
Мурзова Т.В. 1Сенина-Волжская И.В. 1

1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», Нижний Новгород

В статье обозначена актуальная проблема сегодняшнего времени – несовершенство такой юридической дефиниции, как ненадлежащее оказание медицинской помощи. Общественная опасность правонарушений медицинских работников очевидна. Проанализированы российские и зарубежные литературные источники, в которых рассматриваются вопросы ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей, как с медицинской, так и с юридической точки зрения. Особое внимание в статье уделено вопросам наступления ответственности медицинских работников в случаях возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинских услуг. Авторами отмечены отсутствие в Российском законодательстве конкретных мер ответственности за нарушение прав пациентов. Всесторонне проанализировано понятие «качества медицинской услуги», критериев его оценки и контроля.

309 KB

ответственность
ненадлежащее оказание медицинской помощи
качество
неблагоприятный исход

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. – М.: Книга-сервис, 2002.
2. Акопов В.И. Правовые аспекты оказания медицинской помощи в условиях обоснованного риска // Ростовская электронная газета. – 2001. – № 10 (64).
3. Бибик М.В. Не забота о здоровье, а ущерб ему // Законность. – 2009. – № 6.
4. Блинов А.Г. Уголовно-правовая охрана прав пациента. – Саратов: Изд-во Саратовской государственной академии права, 2004.
5. Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. – 2006. – № 4.
6. Величко Н.Н. Основы судебной медицины и судебной психиатрии: учебник. – М.: ГУК МВД России, 2002.
7. Глушков В.А. Об ответственности медицинских работников за преступно-небрежное нарушение профессиональных обязанностей // Клиническая хирургия. – 1984. – № 12.
8. Каменева З.В. Формы ответственности по договору об оказании медицинских услуг // Адвокат. – 2011. – № 9.
9. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: учебное и практическое пособие. – М.: БЕК, 1995.
10. Матвеев Н.Е. Вина в российском гражданском праве // Юрист. – 2005. – № 7.
11. Мохов А.А., Мохова И.Н. Функции обязательств вследствие причинения вреда здоровью или жизни пациента // Медицинское право. – 2006. – № 3.
12. Осипов А.И., Бунин Ю.Н., Кладов С.Ю. и др. Причины врачебных диагностических ошибок по результатам анализа «врачебных дел» // Бюллетень сибирской медицины. – 2003. – Т. 2, № 2.
13. Савицкая А.М. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. – Львов: 1982.
14. Санисалова Н.А., Карасева Т.Н. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи // Социальное и пенсионное право. – 2010. – № 1.
15. Седова Н.Н. Соотношение юридической, административной и этической регуляции деятельности медицинских работников // Медицинское право. – 2003. – № 3.
16. Сергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Канунникова Л.В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве (теоретические аспекты проблемы) // Медицинское право. – 2005. – № 4.
17. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его распространения // Медицинское право. – 2007. – № 4.
18. Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. – 2002. – № 5.
19. Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и медицинских услуг // Общество и право. – 2008. – № 2.
20. Тяжкова И.М. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестник Московского университета. Серия II. Право. – 1994. – № 6.
21. Федеральный Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. – 2012. – № 1. Ст. 64.
22. Федорова В.Г. Понятие юридической ответственности и ее регулятивно-охранительная природа // Государство и право. – 2007. – № 9.
23. Шамин Н.Е. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг в Германии // Юрист. – 2005. – № 7.
24. Шувалов Н.К. Страхование профессиональной ответственности в медицине // Здравоохранение. – 2006. – № 8.
25. Brennan ТА, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study 1. // N Engi J Med. – 1991. – №324. – Р. 370–376.
26. Caper P. The Meaning of Quality in Medical Care // The New England Journal of . – 21 November 1974. – Р. 1136–1137.
27. Chassin M. et al., Does Inappropriate Use Explain Geographic Variations in the Use of Health Care Services? // Journal of the American Medical Association. – 18 November 1987.
28. Chassin MR, Brook RH, Park RE, etal. Variations in the use of medical and surgical services by the Medicare population // N Engi J Med. – 1986. – №314. – Р. 285–290.
29. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // MMFQ. – 1966. – №44. – Р. 166–206.
30. Goidman RS, Hartz AJ, Lanska DJ, Guse CE. Results of a computerized screening of stroke patients for unjustified hospital stay // Stroke. – 1996. – №27. – Р. 639–644.
31. Green J, Wintfield N. Report cards on cardiac surgeons- assessing New York State’s approach // N Engi J Med. – 1995. – №332. – Р. 1229–1232.
32. Hartz AJ, Kuhn EM, Krakauer H. The relationship of the value of outcome comparisons to the number of patients per provider // Inti J Qual Health Care. – 1997. – №9. – Р. 247–254.
33. Hinchey JA, Furlan AJ, Frank Jl, Kay R, Disch D, Hill C. Is in-hospital stroke mortality an accurate measure of quality of care? // Neurology. – 1998. – №50. – Р. 619–625.
34. Klein, M.W., et al. Summer, 1961. Problems of Measuring Patient Care in the Out Patient Department // Journal of Health and Human Behavior 2. – Р. 138–144.
35. Lanska D.J. A public/private partnership in the quest for quality: development of cerebrovascutar disease practice guidelines and review criteria // Am J Med Qual. – 1995. – №10. – Р. 100-106.
36. Lanska D.J. Length of stay for patients admitted with stroke in the United States: Professional Activity Study, 1963-1991 // JNeurol Sci. – 1994. – №127. – Р. 214–220.
37. Lanska D.J. Medicare hospital utilization review for ischemic cerebrovascular disease // Neurology. – 1993. – №43. – Р. 650–654.
38. Lee, R.I., and L.W. Jones. The Fundamentals of Good Medical Care. . – Chicago: University of Chicago Press, 1933.
39. Lerner, M., and D.C. Riedel. The Teamster Study and the Quality of Medical Care. . – Inquiry 1, January 1964. – Р. 69–80.
40. Merry A, Smith AM. Errors, Medicine and the Law. . – New York: Cambridge University Press, 2001.
41. Meyer G., Foster N., Christrup S., Eigsenberg J. Setting a research agenda for medical errors and patient safety. . – Health Serv Res 2001.
42. Peterson L. Evaluation of the Quality of Medical December 5, 1963
43. Rice C.E. et al. May. Measuring Social Restoration Performance of Public Psychiatric Hospitals // Public Health Reports. – 1961. – №76. – Р. 437–446.
44. Rosenthal MM, Sutcliffe KM, eds. Medical Error. What Do We Know? What Do We Do? – San Francisco: Jossey-Bass, 2002.
45. Russel A. On the Law of Arbitration Cambridge. – 2007.
46. Shapiro S. et al. September, 1960. Further Observations on Prematurity and Perinatal Mortality in a General Population and in the Population of a Prepaid Group Practice Medical Care Plan // American Journal of Public Health. – №50. – Р. 1304–1317.
47. Starr P., The Social Transformation of American Medicine. – New York: Basic Books, 1982.
48. Tatsachen neben Deutschland. – Frankfurt/Main, 2003.
49. Taylor-Adams S., Vincent C., Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Saf Sci. – 1999. – №31. – Р. 143–159.
50. Weingart S.N., Wilson R.M., Gibbert R.W., Harrison B. Epidemiology of medical error // Br Med J. – 2000. – №320. – Р. 774–777.

Проблемы ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг либо медицинской помощи, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными на современном этапе развития российского общества . Несмотря на это, факты привлечения врачей к уголовной ответственности за указанные действия остаются крайне редкими. Ненадлежащее оказание медицинской услуги как юридическая дефиниция является практически неразработанной. При возникновении неблагоприятных исходов в их различных формах суд исходит из общеправового смысла термина «качество» и применяет его в конкретной категории дел .

Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет за гражданами России право на охрану здоровья. В развитие конституционных положений в 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В то же время следует отметить, что законодатель не ввел правовую терминологию, не дал определений. Этот документ не содержит механизмов реализации провозглашенных правовых норм, в нем не указаны конкретные меры ответственности за нарушение прав пациентов, отсутствуют ссылки на нормы других отраслей права, в частности на нормы, предусматривающие конкретный вид ответственности медицинских работников за несоблюдение прав пациентов .

Отсутствие четко разработанного понятия «ненадлежащее оказание медицинской помощи, во многом препятствует оказанию и юридической помощи пострадавшему лицу. Данное понятие должно содержать как медицинскую, так и собственно юридическую составляющую, что послужило бы отправной точной при рассмотрении и разрешении как уголовных, так и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Необоснованным является отождествление этих понятий. Ряд авторов полагает, что ненадлежащее оказание медицинской помощи является в юридическом смысле более квалифицированным и наносящим большой ущерб здоровью пациента, нежели просто некачественное оказание . И, по нашему мнению, разница кроется именно в последствиях причинения вреда здоровью. Правильнее будет считать, что ненадлежащее оказание медицинской помощи является комплексным юридическим термином, включающим в себя и некачественное оказание медицинской помощи.

Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее время носит характер эпидемии. В России с целью изучения распространенности случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, проводились исследования многими известными юристами, специализирующимися в области медицинского права. В исследованиях, проведенных Ю.Д. Сергеевым в 1988 г., «уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10,0%» (на 1480 случаев). Исследования, проведенные Л.В. Канунниковой в 2006 г. среди 2180 респондентов г. Новосибирска, показали еще более удручающую картину: 20,5% случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг .

Как отмечает И.М. Тяжкова и другие авторы, «проблема ответственности медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей не раз поднималась в печати, однако, так и не нашла своего четкого и последовательного разрешения в законодательстве и практике. И это, несмотря на то, что ошибки, допущенные медиками, и особенно злоупотребления при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей могут привести к чрезвычайно тяжелым последствиям и невосполнимым потерям» .

Затрагивая вопросы ненадлежащего оказания медицинской помощи, так или иначе подлежат рассмотрению аспекты привлечения к ответственности медицинских работников.

В зависимости от вида совершаемого медицинскими работниками (и медицинскими учреждениями) правонарушения законом предусматриваются следующие виды юридической ответственности:

— гражданско-правовая;

— административная;

— дисциплинарная;

— уголовная ответственность.

Гражданско-правовая ответственность — это установленные нормами гражданского права юридические последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей, что связано с нарушением субъективных гражданских прав другого лица. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения договора является договорной ответственностью, а в остальных случаях — внедоговорной и заключается в применении к правонарушителю в интересах другого лица установленных законом или договором мер воздействия, влекущих для должника экономически невыгодные последствия имущественного характера — возмещение материального и морального вреда, уплату неустойки .

Гражданско-правовая ответственность в случаях деятельности медицинских работников применяется, если медицинская организация или медработник нарушили условия договора с пациентом, или ненадлежащим образом исполнили договор. С нарушителя может взыскиваться неустойка, ему придется возмещать клиенту материальный и моральный вред. Иногда могут применяться санкции неимущественного характера, например, требование опровергнуть распространенные сведения о пациенте .

Вопрос о гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг является одним из наиболее сложных. Единого подхода к понятию ответственности не сложилось, и это обстоятельство влияет на отношения пациентов с исполнителями медицинских услуг при наличии оснований для применения тех или иных мер ответственности. Специальных правил об ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг в Гражданском кодексе Российской Федерации нет. Такая позиция законодателя представляется существенным недостатком в правовом регулировании соответствующих отношений и подвергается серьезной критике специалистов медицинского права, так как особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности.

В литературе подчеркивается, что нельзя расширять гражданско-правовую ответственность, так как это парализует деятельность врачей и приводит к умножению обследований и диагностических анализов, часто ненужных. Таким образом, сегодня, как никогда, необходимо вмешательство законодателя в целях создания эффективной системы компенсации вреда, понесенного пациентом .

В практике судов некоторых европейских стран весьма активно используется доктрина, согласно которой изначально предполагается, что со стороны исполнителя медицинской услуги имела место небрежность, приведшая к причинению вреда здоровью пациента. Если ответчик не сможет опровергнуть это, считается, что истец доказал свою правоту. Иногда из существа дела, из характера причиненного пациенту вреда явно прослеживается небрежность, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей со стороны исполнителя медицинской услуги. Например, в делах, где ущерб причинен в результате происшествия с применением специальных технических средств или если ущерб истцу был причинен в тот момент, когда он проходил какой-либо сложный диагностический или лечебный процесс, и пациент не может точно определить характер небрежности, в результате которой ему был причинен ущерб. Ущерб при этом должен быть таковым, какой мог быть причинен только при наличии преступной небрежности .

Если врач действовал в соответствии с профессиональными правилами, применяя допустимые меры, объективно способствующие лечению и соответствующие уровню практики и науки, то в таких случаях ни врач, ни медицинское учреждение, в котором он работает, не отвечают за неудачный исход операции и даже смерть. Действия врача, допустившего ошибку в диагнозе, при лечении из-за несовершенства медицинской науки или скрытых индивидуальных особенностей организма, нельзя считать неправомерными. Однако и пациенту, уже пострадавшему от последствий неудачного лечения, необходимо в современных условиях развития общества и государства предоставить помощь. На такие случаи и должна быть ориентирована система компенсации ущерба всем существенно пострадавшим жертвам неудачного лечения независимо от вины причинителя вреда. В данном случае речь неизбежно заходит о страховании профессиональной ответственности исполнителя медицинской услуги, автоматически следующим за введением безвиновной его ответственности перед пациентом .

Дисциплинарная ответственность преду­- смотрена Трудовым кодексом РФ и заключается в наложении дисциплинарного взыскания администрацией того предприятия или учреждения, где трудится работник (врач), или вышестоящим в порядке подчиненности органом. К дисциплинарной ответственности медицинского работника привлекают за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих трудовых обязанностей. Нарушителю трудовой дисциплины могут сделать замечание, объявить выговор, а в крайнем случае — уволить с работы.

Теоретически административная ответственность наступает в отношении медицинских работников, должностных лиц и медицинских учреждений за совершенное ими административное правонарушение, предусмотренное Кодексом РФ об административных правонарушениях (например, незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, народным целительством и т.д.).

Согласно действующему УК РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей при наступлении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ). Таким образом, можно сделать вывод, что причинение медицинскими работниками легкого и средней тяжести вреда здоровью пациента, при наличии фактического вреда здоровью, не является преступлением, в силу чего не находит своего отражения в действующем уголовном законодательстве.

Кроме того, не все правонарушения медицинских работников в силу своей общественной опасности подпадают под действие уголовного законодательства, так как исходя из степени общественной опасности все правонарушения медицинских работников подразделяются на преступления, которые влекут за собой уголовную ответственность, и противоправные проступки, ответственность за которые не предусмотрена Уголовным кодексом РФ .

Трудно не согласиться с точкой зрения Ю.Д. Сергеева, И.Г. Ломакиной, Л.В. Канунниковой о том, что «современное гражданское право (теоретически) характеризуется стремлением защитить слабую сторону — потребителя медицинских услуг — гражданина за счет создания специального правового режима участия его в договорных отношениях. Этим прежде всего объясняется и введение правила о безвиновной (независимо от вины) ответственности исполнителя при ненадлежащем оказании услуги потребителю (ст. 1095 ГК РФ).

Наступлению гражданско-правовой ответственности медицинского работника при ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей должно предшествовать доказывание следующих обстоятельств: «наличие обязанности медицинского работника (исполнителя медицинской услуги) по отношению к пациенту, нарушение этой обязанности, наличие причинной связи между действиями исполнителя и наступившими последствиями — вредом здоровью».

Как правило, пациент свои требования о возмещении вреда, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской услуги, сопровождает и требованием о компенсации морального вреда. Положения ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» вслед за ст. 151 ГК РФ устанавливают, что пациент вправе потребовать компенсации ему морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем его законных прав. Однако законодателем тут же определены границы использования данного права пациентом: моральный вред подлежит компенсации только при наличии вины причинителя-исполнителя медицинской услуги. Если учитывать, что характерным для гражданско-правовой ответственности является восстановление прав потерпевшей стороны в результате ненадлежащего исполнения обязанным лицом своих обязательств, то для потерпевшего совершенно неважно, по умыслу, неосторожности или совершенно случайно такой вред ему был все-таки причинен. Высказанная точка зрения не может считаться противоречащей основополагающему принципу ответственности при наличии вины .

В зарубежной правовой доктрине также уделяется чрезвычайно пристальное внимание качеству оказания медицинской помощи и, конечно же, случаям, когда имеет место ненадлежащее оказание медицинских услуг. Во многом это связано с особой значимостью и особой правовой окраской права на жизнь и здоровье человека. Данное право в зарубежной правовой науке является основным, более того, право на жизнь относится к категории естественного права, которое не может быть ущемлено или нарушено кем-либо.

Качество медицинской услуги, по мнению зарубежных авторов, может быть предметом контроля или оценки. Это необходимо в том случае, если пациент считает, что при оказании медицинской помощи отсутствовали полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза . Речь идет о контроле/экспертизе качества медицинской помощи. В зарубежной практике распространено обращение к специальным организациям (по типу ООО), которые имеют лицензию на контроль качества медицинской помощи. Они могут проводить экспертизу как по документам (результаты обследования, расшифровки снимков и пр., сроки проведения обследования и назначения лечения), так и путем осмотра самого больного (клиента в их случае) специалистом. Оценка качества осуществляется по документам, которые медучреждение обязано выдать больному по его запросу (копии), если в них не затрагиваются права третьих лиц (общее правило для многих государств). В результате такого контроля часто выявляются так называемые навязанные услуги (в которых пациент не нуждался на момент обращения за помощью) .

Традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам . Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов, персонала, а также организационные характеристики. Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе, ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента .

Несомненно следует следить за тем, какой вклад в здоровье населения вносят методики оценки качества: их польза должна оправдывать затраты . Ценность оценки качества с помощью исходов может быть ограничена несколькими другими факторами. Во-первых, для достоверных оценок необходимы большие выборки, особенно для таких нечастых исходов, как смерть. Если на одну больницу приходится только несколько сотен наблюдений, показатели этой больницы по смертности или другим относительно редким событиям находятся под большим влиянием случайных факторов и варьируются в значительной степени год от года, даже если качество медицинского обслуживания не изменяется . Во-вторых, оценка исходов все чаще основывается на медицинских информационных системах типа «черного ящика», находящихся в ведении ограниченного числа лиц , примером такой системы может служить CHOICE, описанная Hinchey (1998) . Получая такие данные, больницы вынуждены принимать меры, основываясь на информации, степень надежности которой часто неизвестна, способ получения которой может являться тайной, и прогноз, сделанный на основе такой информации, больницы зачастую не могут подтвердить независимым образом. В-третьих, некоторые исходы могут быть нечувствительными к отклонениям от стандарта качества медицинского обслуживания, например, смертность. Большинство из других показателей (помимо смертности) не включены широко в компьютерные программы и многие из них требуют субъективной оценки .

По мнению ряда зарубежных авторов, исследующих вопросы, связанные с наличием неблагоприятных исходов, проблемы оказания качественной медицинской помощи кроются зачастую в отсутствии комплексного подхода к превенции врачебных ошибок. Необходимо добиться интеграции усилий по оценке качества в работу, направленную на совершенствование медицинского обслуживания, — как в каждом отдельном учреждении, так и в более широком масштабе.

Рецензенты:

  • Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Нижний Новгород;
  • Филлипов Ю.Н., д.м.н., профессор, проректор по последипломному образованию ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 06.06.2012.

Библиографическая ссылка

Мурзова Т.В., Сенина-Волжская И.В. ВОПРОСЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 224-229;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30073 (дата обращения: 28.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
«Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074

«Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909

«Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736

«Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570

«Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431

«Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303

«Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380

«Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600

«Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308

«European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369

Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

15 июля Верховный суд вынес Определение по делу № 44-КГ19-7, которым удовлетворил жалобу больницы, полагавшей, что недопустимо взыскивать с нее штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования пациента. Медучреждение сослалось на то, что до вынесения решения первой инстанции оно не знало о том, что услуга была оказана ненадлежащим образом. В этом же акте ВС поставил под сомнение возможность считать пациента по ОМС потребителем, хотя ранее в одном из своих постановлений Пленум высказал другую точку зрения.

Суды взыскали с больницы не только моральный вред, но и «потребительский» штраф

Михаил Кибанов в июле 2014 г. находился на стационарном лечении в Городской больнице им. академика Вагнера в г. Березники. Во время операции ему была занесена инфекция; по этой причине мужчина перенес еще несколько сложных операций, которые проводились уже в Пермской краевой клинической больнице.

Позднее гражданин обратился в городскую больницу с претензией, где указал, что в результате некачественно проведенной операции ему причинен моральный вред. Мужчина оценил свои физические и нравственные страдания в 10 млн рублей и потребовал выплатить ему эту сумму.

Поскольку больница отказалась удовлетворять требования в добровольном порядке, Михаил Кибанов в августе 2017 года обратился в суд с иском о компенсации морального вреда, полученного из-за оказания некачественной медицинской услуги, а также о взыскании штрафа по Закону о защите прав потребителей. Березниковский городской суд Пермского края удовлетворил ходатайство истца о проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы. В ней был поставлен вопрос о том, были ли допущены сотрудниками больницы «дефекты оказания медицинской помощи» Кибанову. В результате экспертизы было установлено, что работники учреждения оказали медицинскую помощь некачественно и что именно это привело к негативным последствиям и повторным оперативным вмешательствам. В заключении эксперты указали, что в случае правильного оказания медицинской услуги имелась возможность избежать этого.

Основываясь на этом, Березниковский городской суд взыскал с городской больницы компенсацию морального вреда в размере 2,5 млн рублей и 1,25 млн рублей «потребительского» штрафа.

Пермский краевой суд поддержал первую инстанцию. Дополнительно суд апелляционной инстанции отметил, что виновные действия больницы установлены в суде. Он также признал необоснованными доводы ответчика о том, что, обращаясь в больницу с претензией о компенсации морального вреда, Михаил Кибанов не представил доказательства виновных действий медперсонала. Апелляция не усмотрела оснований для снижения размера взысканного штрафа, сославшись на то, что больница ранее не заявляла ходатайство о снижении его размера и не представляла доказательства его несоразмерности.

Верховный Суд посчитал взыскание «потребительского» штрафа необоснованным

В 2018 году медучреждение присоединилось к Краевой больнице им. академика Вагнера, которая обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд. Представитель больницы просил отменить акты нижестоящих инстанций в части взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Проанализировав законодательство об основах охраны здоровья граждан, Судебная коллегия по гражданским делам указала, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе определение качества и стандартов оказания медицинской помощи, а также установление ответственности медицинских организаций за причинение вреда жизни или здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. ВС подчеркнул, что законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Однако наряду с этим у граждан есть право на получение платных медицинских услуг. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей, указал Суд.

При этом Судебная коллегия сослалась на п. 9 Постановления Пленума ВС от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», в соответствии с которым законодательство о защите прав потребителей необходимо применять при предоставлении медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования. Однако, процитировав п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей, Верховный Суд пришел к выводу, что взыскание предусмотренного им штрафа возможно при оказании гражданину только платных медицинских услуг. Он также обратил внимание на п. 8 ст. 84 Закона об основах охраны здоровья граждан, в соответствии с которым Закон о защите прав потребителей применяется к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг.

Руководствуясь этой позицией, Судебная коллегия по гражданским делам указала, что для определения возможности применения в данном деле норм о защите прав потребителей нижестоящие суды должны были изучить правовую природу отношений по оказанию Михаилу Кибанову медицинской помощи. По мнению ВС, ключевым моментом было установление того, оказывалась ли медицинская помощь бесплатно либо на возмездной основе. Суд подчеркнул: от факта оплаты медпомощи зависит возможность применения к спорным отношениям законодательства о защите прав потребителей.

ВС также указал: нижестоящие инстанции не приняли во внимание, что вопрос о качестве оказанной медицинской помощи разрешался только в процессе судебного разбирательства по иску Михаила Кибанова, а при обращении в больницу с претензией соответствующих доказательств он не предоставил.

Суд напомнил, что законодательством предусмотрена возможность государственного и ведомственного контроля за соблюдением учреждениями порядков оказания медицинской помощи и ее стандартов. Также возможен контроль качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования. Ни одна из этих проверок не была проведена в спорной ситуации. При этом установление данного факта имеет существенное значение для разрешения вопроса о наличии у медицинского учреждения оснований в добровольном порядке удовлетворить требования пациента, указавшего в претензии на оказание ему некачественной медицинской помощи.

Кроме того, как указано в определении, компенсация морального вреда подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя, а ее размер определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав. Однако, указал ВС, вопрос о качестве медицинской помощи разрешался уже в процессе судебного разбирательства. Следовательно, вывод о том, что при обращении Михаила Кибанова с претензией его требования подлежали удовлетворению в добровольном порядке, противоречит закону.

Суд определил, что применять положения п. 9 Постановления Пленума ВС от 28 июня 2012 г. № 17 нужно было не изолированно, а в комплексе со ст. 15 Закона о защите прав потребителей, нормами Закона об основах охраны здоровья граждан и Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг.

На основании указанных доводов Верховный Суд отменил предыдущие постановления и вернул дело в первую инстанцию на повторное рассмотрение.

Эксперты поддержали ВС в необходимости пресечения «потребительского экстремизма»

Адвокат, управляющий партнер «Адвокатской группы «ОНЕГИН”» Ольга Зиновьева полагает, что отмеченное Постановление Пленума № 17 обоснованно распространило действие гарантий, содержащихся в законодательстве о защите прав потребителей, на все категории пациентов, включая тех, кто получает медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий, то есть за счет средств обязательного медицинского страхования.

Она указала, что анализируемое определение содержит две позиции, принципиально отличные от применяемого в настоящее время в судебной практике толкования. Первая позиция, полагает Ольга Зиновьева, «необоснованно поражает в правах пациентов, не приобретающих медицинские услуги за прямую оплату, а получающих их за счет ОМС».

Адвокат обратила внимание на тот факт, что в обоснование отказа во взыскании штрафа Верховный Суд сослался на понятие потребителя из преамбулы Закона о защите прав потребителей, посчитав, что им является только лицо, приобретающее услуги по возмездному договору, то есть за плату. «Эта позиция кардинально расходится с п. 9 Постановления Пленума № 17, поскольку данным определением Верховный Суд фактически отнимает у пациентов, не заключающих с медицинской организацией прямого возмездного договора, те процессуальные гарантии, которые дает им закон, – разъяснила Ольга Зиновьева. – Это не только право на взыскание в их пользу штрафа, но и право на альтернативную подсудность, на отсутствие пошлины, на 10-летнюю исковую давность при допущении существенных недостатков услуги, на предусмотренные законом штрафные неустойки, на иное распределение бремени доказывания».

Кроме того, она полагает, что если Суд посчитал, что квалифицирующим признаком для применения потребительского законодательства является «возмездный договор», то ему необходимо было обратиться к Закону об обязательном медицинском страховании, в котором подробно описана система договоров, обеспечивающих работу системы ОМС. Согласно этому закону медицинская организация оказывает услуги на основании возмездных договоров, заключаемых со страховыми компаниями, где пациент является выгодоприобретателем, то есть потребителем медицинской услуги, пояснила эксперт.

«Учитывая противоречие позиции одной из коллегий ВС по конкретному делу позиции Пленума, полагаю, что Верховный Суд должен демонстрировать последовательность правоприменения и толкования права», – подчеркнула Ольга Зиновьева.

Гораздо более верной ей представляется вторая принципиальная позиция, которая, как указала адвокат, может поставить заслон на пути так называемого потребительского экстремизма. По мнению Ольги Зиновьевой, Верховный Суд фактически сказал, что отказ от удовлетворения законных требований потребителя в добровольном порядке отсутствует в том случае, если одновременно соблюдены следующие условия. Первое – на момент предъявления претензии к исполнителю у него отсутствуют данные о том, что услуга не отвечает требованиям качества. Второе – в дальнейшем качество услуги является предметом исследования в суде и судом же устанавливается сумма компенсации морального вреда. При их соблюдении наказание за такой отказ в виде штрафа наступать не должно.

Адвокат, председатель Коллегии адвокатов системы биоэкологической безопасности и здравоохранения РФ Юрий Меженков полагает, что ВС постепенно начинает приводить к общим критериям оценки «чрезмерно перегруженную подзаконными актами медицинскую отрасль».

Он согласился с тем, что в данном случае у больницы отсутствовала обязанность по добровольному возмещению вреда, поскольку ее вина была установлена лишь в ходе судебного разбирательства. Адвокат подчеркнул, что для взыскания «потребительского» штрафа не имеет принципиального значения, платно или бесплатно оказывалась медицинская помощь. «Принципиальными моментами будут доказанность ненадлежащего оказания медицинской помощи именно на досудебном этапе и последующий отказ медицинской организации от добровольного возмещения», – утверждает он.

Эксперт отмечает, что в последние годы получил достаточно широкое распространение «потребительский экстремизм», в том числе и среди пациентов медучреждений. «Позиция ВС, высказанная по данному делу, упростит досудебное возмещение причиненного вреда здоровью, поскольку медорганизация будет поставлена перед выбором: заплатить требуемую пациентом сумму во внесудебном порядке или ту же сумму по судебному решению плюс штраф», – полагает Юрий Меженков.

УДК 343.4

Желева Ольга Викторовна

кандидат юридических наук

Национальный исследовательский Томский государственный университет, г. Томск

УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В статье рассматриваются проблемные аспекты привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Автором указывается, что медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества, которые не нашли четкого закрепления в законодательстве. В статье перечислены доктринальные позиции о понятии качества медицинских услуг, объективные и субъективные причины, влияющие на процесс оказания помощи. Отмечается, что оценочный характер категории «ненадлежащее, некачественное оказание медицинской помощи» может привести к неоднозначной квалификации деяния врача и к проблемам при отграничении его от правомерного поведения и врачебной ошибки. В статье приводятся перечень элементов, которым должна соответствовать деятельность медицинского работника, чтобы привлечь его к уголовной ответственности, и конкретные примеры судебной практики.

Ключевые слова: состав преступления, уголовная ответственность, качество медицинской помощи, ненадлежащее оказание медицинской помощи, врачебная ошибка, халатность, несчастный случай.

Вслед за международными нормативно-правовыми актами, в связи со становлением и развитием в России институтов социального, правового государства, в Конституции РФ был расширен перечень прав, принадлежащих каждому человеку и гражданину. Так, в статье 41 Основного закона было закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь, реализация которого обеспечивается с помощью мер различного характера, направленных на поддержку и укрепление здоровья в целях активной долголетней жизни, а также на предоставление гражданину медицинской помощи в случае утраты здоровья. В соответствии с ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критериями оказываемой медицинской помощи является качество и доступность, иное может оказать негативное влияние на жизнь и здоровье человека.

Следственный комитет России отмечает ежегодное увеличение обращений граждан, неудовлетворенных оказанной им медицинской помощью. Так, в 2016 году в следственные органы Следственного комитета России поступило 4 947 сообщений о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг и врачебными ошибками, в 2017 года — 6050, или на 22,3 % больше. По результатам проведенных проверочных действий при рассмотрении указанных сообщений в 2016 году следственными органами было возбуждено 878 уголовных дел, а в 2017 году — 1 791 .

В целях защиты прав пациентов от возможных неквалифицированных действий медицинских работников межведомственная рабочая группа по вопросам расследования преступлений, связанных с врачебными ошибками, предлагает введение новых составов преступлений в Уголовный кодекс РФ: ненадлежащее оказание медицинской помощи (ст. 124.1) и сокрытие нарушения оказания медицинской помощи (ст. 124.2).

Между тем участниками рабочей группы не определено, по каким конкретно признакам следователь будет осуществлять оценку качества оказанной медицинской помощи, а отсюда, и квалификацию деяния работников здравоохранения. Следует отметить, что данный вопрос не был разрешен с помощью единого законодательного регулирования. Так, в ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При этом качество оказания медицинской помощи связывается, во-первых, с применением стандартов и порядков оказания медицинской помощи; во-вторых, с предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; в-третьих, оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья; в-четвертых, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. В региональном законодательстве различных субъектов РФ предлагались и иные признаки качественной медицинской помощи. Например, в законе Санкт-Петербурга от 26.10.2008 года № 50/142 «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» в качестве критериев устанавливались: правильность выполнения медицинских технологий; минимальный риск ухудше-

Вестник КГУ ^ № 1. 2019

© Желева О.В., 2019

ния состояния пациента вследствие несоблюдения медицинских технологий; эффективность использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; удовлетворенность пациентов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Помимо этого, в медицинской и юридической доктрине также делаются попытки определить единые критерии качества оказания медицинских услуг. Так, И.В. Тимофеев указывает, что оценка медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от соблюдения установленных сроков оказания профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации; от правильности и обоснованности выбора методов профилактики, диагностики, лечения; от позитивной результативности, проявляющейся в выздоровлении, улучшении здоровья, отсутствии прогрессирования основного заболевания, отсутствии осложнений; отсутствии инвалидизации и летального исхода . О.Н. Бобровская определяет качественную медицинскую помощь как «оказанную медицинским работником медицинскую помощь, исключающую негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением» . При этом качественная медицинская помощь не предполагает наличие врачебных ошибок, возникновения новых патологических процессов, недостаточного использования ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Необходимо отметить, что неоднозначность толкования каждого из законодательных и док-тринальных критериев указывает на оценочный, субъективный характер таких категорий, как «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «качественная медицинская помощь». Представляется, что в практической деятельности контрольных, надзорных, судебных органов такая неопределенность при отсутствии специализированных знаний, при недостаточной изученности процессов, происходящих в человеческом организме, приводит к невозможности точного отграничения преступных деяний медицинских работников от правомерного поведения и врачебных ошибок. Кроме того, качество медицинской помощи связано не только с профессиональным уровнем, квалификацией врача, последовательностью тех действий, которые он выполняет в процессе диагностики или лечения, но и с материально-техническим оснащением учреждений здравоохранения, объемом финансирования сферы здравоохранения на феде-

ральном и региональном уровнях, нехваткой специалистов, особенно в удаленных районах.

Думается, что попытки стандартизации порядка оказания медицинской помощи со стороны законодателя не всегда приводят к положительным результатам и могут негативно отражаться на деятельности медицинских работников. Например, Министерством здравоохранения России установлены стандарты оказания медицинской помощи в зависимости от вида заболевания и категории лиц, которым оказывается медицинская помощь. В приказе Минздрава России от 08.02.2018 г. № 53 н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» указано, что все стандарты медицинской помощи должны включать в себя возрастную категорию пациента, пол пациента, вид медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, формы оказания медицинской помощи, фазу течения заболевания (состояния), стадию и (или) степень тяжести заболевания, осложнение (при наличии), среднюю продолжительность лечения законченного случая в количестве дней.

Помимо этого, Минздравом России был издан приказ от 19.12.2016 г. № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта», устанавливающий количество времени, необходимого врачу для оказания качественной медицинской помощи. Например, для осуществления медицинской помощи врачу-кардиологу выделено 24 минуты, врачу-эндокринологу — 19 минут, врачу-стоматологу-терапевту -44 минуты.

Следует обратить внимание, что установление четких правил, стандартов осуществления медицинской помощи, с одной стороны, позволяет определить требования к деятельности врачей, методы диагностики и лечения, актуальные для настоящего времени, сформировать общее представление о том, как должны быть оказаны медицинские услуги, что способствует верной квалификации деяния. С другой стороны, излишняя формализация оказания медицинской помощи не учитывает иные факторы, которые влияют на её качество. Представляется, что к таким факторам можно отнести: 1) недостаточную изученность некоторых вопросов диагностики, лечения и профилактики заболеваний и осложнений; 2) несовершенство используемых медицинских методов диагностики и лечения; 3) атипичность, редкость или злокачественность заболевания; 4) несоответствие между требуемым набором действий врача по диагностике и лечению и объемом его прав и обязанностей; 5) недостаточный уровень материально-технической оснащенности лечебных учреждений; 6) индивидуальные особенности организма пациента; 7) непоследовательные действия самого пациента и его близ-

Вестник КГУ^ № 1. 2019

ких родственников (несвоевременное обращение за медицинской помощью, уклонение, нежелание воспользоваться методами лечения и диагностики, нарушение режима лечения). Ученые отмечают, что процессы стандартизации в здравоохранении происходят крайне медленно и не демонстрируют пока положительного влияния на безопасность медицинской помощи для пациентов; по сравнению с другими отраслями медицинские услуги — это наиболее сложный объект стандартизации в связи с их индивидуальным характером, обременением врачебной тайной, информированным согласием и другими факторами .

Исходя из изложенного, можно указать, что при квалификации действий медицинского работника в качестве предполагаемого преступления невозможно руководствоваться исключительно стандартами и клиническими рекомендациями при оказании медицинской помощи. Убедительной представляется позиция авторов, указывающих, что объективная сторона преступления, совершенного врачом, должна выражаться не в несоблюдении стандартов оказания медицинской помощи, а в запоздалом, недостаточном, неправильном (неадекватном) её предоставлении, обусловленное субъективными причинами .

В литературе к таким случаям преступных деяний относят: небрежный уход и наблюдение за больным в отделениях; недостаточные обследование и подготовка; неправильное выполнение операций; несвоевременная госпитализация; неверное использование и назначение лекарственных средств и инструкций по их применению .

К примеру, в одном из уголовных дел в хирургическое отделение клинической больницы был доставлен пациент К. По экстренным показаниям скорой медицинской помощи была проведена операция, после которой состояние К. оставалось тяжёлым с некоторой положительной динамикой. Через 4 дня было отмечено ухудшение состояния больного, в связи с чем врач-хирург Ш. на основании полученной от нейрохирурга клинической картины должен был установить причины кровотечения, проанализировать имеющуюся у К. клиническую картину, измерить показатели частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, назначить и обеспечить проведение ультразвукового исследования, определить правильную дальнейшую тактику ведения больного, перевести его в экстренном порядке в реанимационное отделение. В результате бездействия врача-хирурга Ш. наступила смерть пациента, что было оценено судом как дефект оказанной медицинской помощи, образующего состав преступления ч. 2 ст. 109 УК РФ .

Вместе с тем в другом уголовном деле врач-невролог Р. выписала направление для проведения магнитно-резонансной томографии (далее — МРТ) пациентке С., которая жаловалась на боли в пояс-

ничном отделе позвоночника. Зная, что пациентке был установлен однокамерный электрокардиостимулятор, врач посоветовала обратиться к кардиологу для предварительной консультации. Через две недели С. направилась на МРТ, в информированном согласии указала, что у нее не имеется противопоказаний для осуществления данной процедуры, не указала сведения о ранее проведенных операциях, о наличии спиц, металлических пластин, кардиостимуляторов или ушных имплантов. В результате проведенного МРТ пациентка скончалась. Между тем суд установил, что в действиях врача-невролога не было допущено нарушений при оказании медицинской помощи, а значит, и состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ .

Вышеописанные случаи позволяют прийти к выводу, что для возникновения уголовной ответственности необходимо установить наличие нескольких элементов в деятельности медицинского работника. Во-первых, противоправность деяния, выразившегося в неправильном выполнении или невыполнении каких-либо обязательных, известных в медицине требований. При этом к противоправному деянию не следует относить действия врача, который выбрал один из нескольких альтернативных вариантов диагностики, лечения и профилактики, но неблагоприятные последствия всё равно наступили. Во-вторых, причинение вреда жизни и здоровья пациента в виде получения осложнений заболевания, инвалидизации или смерти пациента. В-третьих, наличие причинно-следственной связи, установленной с помощью комиссионной судебно-медицинской экспертизы, между деянием врача и наступившими неблагоприятными последствиями.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Следует обратить внимание, что наказуемые упущения со стороны врача следует отличать от таких случаев возможного наступления неблагоприятных последствий в процессе лечения, как несчастный случай и врачебная ошибка. По мнению Г.Р. Колоколова, «несчастный случай — это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого его не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения» . В то же время под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача относительно диагноза, методов лечения, выполнения операций . Добросовестное заблуждение означает, что при наличии определенных условий (профессионального опыта, квалификации, материально-технической оснащенности и других) врач не должен был и не мог знать о возможных результатах лечения. Ненаказуемость врачебных ошибок подтверждают и представители Следственного комитета РФ. Так, заместитель главного

Вестник КГУ ^ № 1. 2019

управления криминалистики Следственного комитета РФ Анатолий Сазонов заявил, что к уголовной ответственности будут привлекаться только те медицинские работники, которые допустили грубейшие нарушения стандартов и протоколов лечения, а не врачебные ошибки .

Таким образом, можно сделать вывод, что повышенное внимание правоприменителей и правоохранительных органов к охране здоровья, к качеству оказываемых медицинских услуг и медицинской помощи является оправданным в связи с участившимися случаями обращения граждан за защитой своих прав в судебные органы. Вместе с тем введение новых составов преступлений не является эффективным способом разрешения проблем в здравоохранении: не определена объективная сторона предполагаемых преступлений; критерии, по которым их можно отграничить от врачебных ошибок, которые не являются наказуемыми; не устранены некоторые объективные причины возможного совершения преступлений (чрезмерное и противоречивое нормативное регулирование медицинской деятельности, отсутствие материально-технического оснащения, недостаточное финансирование и другие).

Библиографический список

1.Бобровская О.Н. К вопросу о дефектах качества медицинской помощи // Медицинское право: теория и практика. — 2015. — Т. 1. — № 1. — С. 34-41.

2.Врачебные ошибки подводят под статью // РБК: Новости: сайт — Режим доступа: https://www.rbc.ru/newspaper/2018/07/20/5b507 2cc9a7947a9996679f0 (дата обращения: 28.01.2019).

3.Гильфанова А.Ш. Уголовная ответственность медицинских работников за врачебные ошибки // Фундаментальные и прикладные исследования: проблемы и результаты. — 2014. — № 14. — С. 174-177.

4.Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения // КонсультантПлюс: справ. правовая система. — Комментарии законодательства. — М., 2018. — Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та.

5.Магомедов Р.М., Шевченко С.В., Гасангусей-нова П.А. Врачебная ошибка: проблемы юридического определения // Международный студенческий научный вестник. — 2016. — № 6. — С. 1-4.

6.Самородская И.В., Степченков В.И., Батро-ва Ю.В., Саверский А.В. Стандарты медицинской помощи в России и США // Менеджер здравоохранения. — 2015. — № 4. — С. 46-54.

7.Состоялось заседание межведомственной рабочей группы по вопросам расследования преступлений, связанный с врачебными ошибками // Следственный комитет Российской Федерации: сайт. — Режим доступа: https://sledcom.ru/news/item/1240870/ (дата обращения: 28.01.2019).

S. Тимофеев И.В. Критерии качества медицинской помощи: к вопросу о взаимосвязи конституционно-правовых и медико-юридических аспектов // Медицинское право: теория и практика. — 2015. -Т. 1. — № 1. — С. 153-161.

9.Уголовное дело № 1-40/2016 (1-566/2015) // Архив Кировского районного суда г. Томска.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10.Уголовное дело № 1-6S6/2015 // Архив Октябрьского районного суда г. Томска.

11.Финаева Е.П., Доника А.Д. Обеспечение прав пациента как проблема модернизации национального законодательства // Успехи современного естествознания. — 2011. — № S. — С. 253-253.

9.Ugolovnoe delo № 1-40/2016 (1-566/2015) // Arhiv Kirovskogo rajonnogo suda g. Tomska.

Добавить комментарий