834 приказ

В соответствии с подпунктом 9) пункта 2 статьи 115 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов согласно приложению к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан, представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения
Республики Казахстан
А. Цой
Приложение к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 10 декабря 2020 года
№ ҚР ДСМ-244/2020

Правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов

1. Настоящие правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов (далее — Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 9) пункта 2 статьи 115 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее — Кодекс) и определяют порядок ведения форм первичной медицинской документации и представление отчетов в области здравоохранения.

2. Основные понятия для ведения форм первичной медицинской документации и представления отчетов в области здравоохранения:

1) первичные статистические данные – данные, полученные или зарегистрированные в статистических формах;

2) предварительный диагноз – заключение лечащего врача о заболеваниях (травмах, патологических процессах), сформированный на основании жалоб, анамнеза, обследования и данных дополнительных и инструментальных исследований;

3) первичная медицинская документация – набор документов, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения;

4) отчетная документация – документы, содержащие сведения о результатах деятельности организации за определенный период времени;

5) заключительный диагноз – заключение лечащего врача о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь.

Глава 2. Порядок ведения первичной медицинской документации и представления отчетов

3. Медицинские документы обеспечивают взаимодействие медицинских работников в лечебно-диагностическом процессе.

4. В соответствии с подпунктом 21) пункта 1 статьи 77 Кодекса граждане имеют право на получение в доступной форме информации о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе и о прогнозе заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

5. Медицинская документация:

1) своевременно заполняется, содержит сведения о состоянии здоровья пациента и результатах назначенного лечения;

2) способствует выявлению факторов, приведших к нарушению стандарта лечения и (или) возникновению рисков для пациента;

3) содержит медицинскую терминологию;

4) содержит даты и подписи под записями;

5) не содержит зачеркиваний и сокращений слов.

6. Медицинская карта стационарного пациента, утвержденная по форме, в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса является основным медицинским документом медицинской организации, который заполняется на каждого пациента, поступившего в стационар.

7. Медицинская карта стационарного пациента содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных и лабораторных исследований и назначений.

8. Данные из медицинской карты стационарного пациента позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для предоставления сведений в случаях, в соответствии с пунктом 4 статьи 273 Кодекса.

9. При поступлении пациента в стационар, сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные пациента.

10. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью в медицинской карте стационарного пациента.

11. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного пациента в течение трех рабочих дней с момента поступления пациента в стационар.

12. Заключительный диагноз выставляется при выписке пациента, в развернутом виде в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее – МКБ-10). Заключительный диагноз является обоснованным, соответствует имеющимся в медицинской карте данным, включает все имеющиеся осложнения, с учетом степени выраженности функциональных нарушений и сопутствующих заболеваний, имеющих клиническое значение.

13. В случае применения хирургического вмешательства в отношении пациента, указывается название операции, дата (год, месяц, число и время (час)), метод обезболивания.

14. Запись в медицинскую карту стационарного пациента о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач с указанием номера и серии листа о временной нетрудоспособности, или номера справки о временной нетрудоспособности, с указанием сроков продления.

15. Медицинская карта стационарного пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента, где указываются:

1) жалобы пациента в порядке их значимости с детализацией;

2) данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3) информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4) экспертный анамнез (информация о временной нетрудоспособности за последние двенадцать месяцев, количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5) данные первичного осмотра по всем органам и системам, выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам;

6) предварительный диагноз и назначается план обследования, лечения (по окончании осмотра пациента).

16. Ведение врачом записей в медицинской карте стационарного пациента, отражающих динамику о состоянии пациента, данных объективного осмотра, лабораторных и других исследований, осуществляется по форме в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, не реже трех раз в неделю.

17. Пациентам, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, врачом делаются записи в медицинской карте стационарного пациента ежедневно, а при необходимости, в случаях ухудшения динамики несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи в медицинской карте стационарного пациента почасовые, в зависимости от степени тяжести пациента. Детям до трех лет записи в медицинскую карту стационарного пациента производятся врачом ежедневно.

18. В день выписки пациента из стационара оформляется выписной эпикриз.

19. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов заверяются подписью лечащего врача.

20. Обходы заведующих отделениями оформляются записью в медицинской карте стационарного пациента, отражающей представление о пациенте с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим отделения.

21. При осмотре пациентов профильным специалистом, оформляется запись в медицинской карте стационарного пациента, содержащая дату, время осмотра, специальность, фамилию, имя, отчество (при его наличии) профильного специалиста, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

22. Записи консилиумов ведутся с учетом мнения всех членов консилиума. Консилиум проводится по согласованию с лечащим врачом.

23. При поступлении пациента в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач делает запись о пациенте в медицинскую карту стационарного пациента с указанием диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) записи в медицинской карте стационарного пациента оформляют дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи отражают динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Лечащий врач профильного отделения ежедневно записывает динамику состояния пациента в медицинскую карту стационарного пациента, находящегося в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации).

24. Лист назначений (вкладной лист к медицинской карте стационарного пациента), в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, является составной частью медицинской карты стационарного пациента, лекарственные средства и процедуры, назначаемые лечащим врачом, исключают двоякое или произвольное толкование, указывается дата их назначения и дата отмены. Медицинская сестра в день назначения удостоверяет назначения врача своей подписью с указанием даты. В случаях, когда для лечения пациента используется лекарственное средство, приобретенное самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «лекарственное средство пациента».

25. Вместо листа назначений, в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется карта основных показателей состояния пациента и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии (вкладной лист к медицинской карте стационарного пациента), в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе пациента из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже, чем через час после поступления его из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) и записывает краткое клиническое представление о пациенте.

26. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о пациенте, дальнейшую тактику ведения пациента и прогноз, оформляется врачом один раз в две недели. В этапном эпикризе указывается аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется экспертный анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

27. Записи динамики температуры в медицинской карте стационарного пациента производятся медицинской сестрой два раза в день.

28. Во время дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за пациентом, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии пациента. Обосновывает необходимость проведения манипуляций соответствующей записью в медицинской карте стационарного пациента. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения пациента, обосновывает свое решение.

29. По завершении дежурства дежурный врач передает сведения о динамике состояния за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса пациента заведующему отделением (лечащему врачу).

30. При выписке пациента из стационара, оформляется выписной эпикриз, где указываются заключительный клинический диагноз, срок пребывания (в том числе кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выписке), проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента и рекомендуемому режиму.

31. При выписке пациента из стационара с открытым листом и справкой о временной нетрудоспособности, в выписном эпикризе указывается основание для выписки с открытым листом и справкой о временной нетрудоспособности, дата явки на прием. Когда пациент за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебно-консультативной комиссии (далее – ВКК), указывается дата проведения ВКК и рекомендации.

32. Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в трех экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного пациента, второй передается в организацию первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) по месту жительства (наблюдения) пациента и подклеивается в медицинскую карту амбулаторного пациента, третий выдается пациенту.

33. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые пациенту и направляемые в организацию ПМСП, заверяются печатью медицинской организации.

34. В случае смерти пациента, в медицинской карте стационарного пациента заполняется посмертный эпикриз.

35. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, информацию о пациенте: динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

36. Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения, посмертный эпикриз оформляется врачом приемного отделения или отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации), совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, оформляет записи в медицинской карте стационарного пациента.

37. Заключительный клинический диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 с указанием основного заболевания (основной причины смерти), осложнений от основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

38. После проведения патологоанатомического вскрытия трупа, в медицинскую карту стационарного пациента, не позднее, чем через десять календарных дней, вносится протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом (в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения).

39. Медицинская карта стационарного пациента выдается из архива по запросу Фонда социального медицинского страхования (далее – ФСМС) и его филиалов, и в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 273 Кодекса. При необходимости, с медицинской карты стационарного пациента и отдельных видов обследования снимаются копии. Для дальнейших консультаций, пациенту выдаются рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного пациента хранится в архиве больницы в течение двадцати пяти лет.

40. В медицинской карте стационарного пациента хирургического профиля, в случаях хирургической патологии, указывается дата и время любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий. Указывается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полнота и адекватность, индивидуальные особенности пациента, возникшие сложности при оперативном вмешательстве.

41. В медицинской карте стационарного пациента хирургического профиля содержатся сведения о наличии информированного согласия пациента на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных, часто встречающихся осложнений.

42. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, указываются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

43. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного пациента для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии.

44. В записи указываются данные, которые существенно влияют на анестезиологическую тактику:

1) особенности анамнеза;

2) сопутствующие заболевания;

3) лекарственные средства, которые принимал пациент;

4) вредные привычки (потребление табачных изделий, в том числе изделий с нагреваемым табаком, табака для кальяна, кальянной смеси, систем для нагрева табака, электронных систем потребления и жидкостей для них, алкоголя);

5) прием наркотических средств и психотропных веществ;

6) осложнения предыдущих анестезий;

7) наличие гемотрансфузий.

45. Указываются отклонения объективного и субъективного обследования, отмечаются артериальное давление, пульс, особенности в данных лабораторных и инструментальных обследований, характер предстоящей операции, предоперационная подготовка.

46. Динамика наблюдения за пациентом ведется в протоколе операции, ежедневно в течение первых трех календарных дней с момента операции, затем через день при положительном течении послеоперационного периода. В записях указываются все манипуляции, проводимые с пациентом (удаление дренажей, трубок, перевязки) состояние пациента, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

47. В выписном эпикризе указывается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В выписном эпикризе указываются рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.

48. Особенности ведения медицинской карты стационарного пациента в организациях родовспоможения:

1) медицинская карта стационарного пациента является основным медицинским документом организации родовспоможения, который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу;

2) в медицинской карте стационарного пациента указывается характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия. Медицинская карта стационарного пациента содержит информацию о течении родов;

3) за ведение медицинской карты стационарного пациента отвечает дежурный и (или) лечащий врач;

4) консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в медицинской карте стационарного пациента;

5) каждая операция вписывается в медицинскую карту стационарного пациента, с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов;

6) при выписке беременной, родильницы и ее ребенка медицинская карта стационарного пациента подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и, после анализа главным врачом (заместителем главного врача), передается на хранение в архив организации родовспоможения;

7) медицинская карта стационарного пациента выдается сотрудникам организации родовспоможения (родильного отделения медицинской организации) для составления статистических отчетов.

49. Медицинская карта амбулаторного пациента является основным первичным медицинским документом пациента, получающего лечение в амбулаторных условиях, или на дому, и заполняется при каждом обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию.

50. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного пациента осуществляется в регистратуре медицинской организации.

51. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного пациента:

1) указывает дату обращения (в экстренных случаях — время обращения);

2) указывает жалобы пациента;

3) указывает анамнез заболевания;

4) указывает объективные данные;

5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

6) назначает необходимые обследования и консультации;

7) указывает лечебно-оздоровительные мероприятия;

8) отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения (при повторных посещениях);

9) оформляет лист уточненных диагнозов и о временной нетрудоспособности.

52. В диагнозе указываются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа и справки о временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах указывается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа и справки о временной нетрудоспособности, направление на ВКК, госпитализацию.

53. Особенности ведения медицинской документации пациента, находящегося на лечении в стационарозамещающих условиях и на дому:

1) на пациента, получающего лечение в стационарозамещающих условиях или в стационаре на дому, заполняется медицинская карта стационарного пациента с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому»;

2) в медицинской карте стационарного пациента указываются данные о состоянии пациента, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в медицинской карте стационарного пациента оформляются ежедневно.

3) пролеченному пациенту выдается выписной эпикриз о проведенном лечении и рекомендациях.

54. Субъекты здравоохранения представляют отчеты в сроки, установленные уполномоченным органом в области здравоохранения.

В соответствии с подпунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2020, N 23, ст. 3665), приказываю:

Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 февраля 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614), согласно приложению.

Министр М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 ноября 2020 г.

Регистрационный № 61121

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от «02” ноября 2020 г. № 1186н

1. Дополнить пункт 1 приказа абзацами 26 — 29 следующего содержания:

«форму вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом», согласно приложению N 25;

порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом», согласно приложению N 26;

форму вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)», согласно приложению N 27;

порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)», согласно приложению N 28.».

2. В приложении N 2 к приказу:

а) пункт 9 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

«Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее — вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом.»;

б) пункт 11.14 изложить в следующей редакции:

«11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.»;

в) пункт 11.15 изложить в следующей редакции:

«11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.».

3. Дополнить приложениями N 25 — 28 к приказу следующего содержания:

Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

1. Дата заполнения: число _____ месяц _____ год _____

2. Жалобы на момент обращения на:

тракта систем

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние: ? удовлетворительное ? средней тяжести ? тяжелое ? крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения: ? нормостенический ? гиперстенический ? астенический

3.3. Кожные покровы: ? чистые ? высыпания ? влажные ? сухие ? экскориации

3.4. Слизистые оболочки: ? чистые ? высыпания ? влажные ? сухие

3.5. Дыхание: ? пуэрильное ? везикулярное ? жесткое ? ослабленное; хрипы: ? нет ? влажные ? сухие

3.6. АД ______ мм.рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях ______ ударов в минуту;

? ритмичный ? аритмичный ? симметричный ? не симметричный ? напряжен ? не напряжен

3.8 Живот: ? мягкий ? напряжен ? доступен глубокой пальпации ? безболезненный ? болезненный при

пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

? поисковый ? автоматической ходьбы ? Бабкина
? сосательный ? ползания по Бауэру ? Бабинского
? шейный тонический рефлекс ? подошвенный ? Моро
? хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей): ? соответствует возрасту ? не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

? удерживает голову ? ходит, держась за одну руку
? лежа на животе, опирается на предплечья ? самостоятельная ходьба
? переворачивается со спины на живот ? осознанная улыбка
? переворачивается с живота на спину ? различает «своих» и «чужих»
? берет игрушку в ручку ? отдельные звуки певуче
? присаживается ? фиксирует взгляд на предмете и следит за ним
? сидит ? произносит «агу»
? встает на четвереньки ? слоги певуче
? ползает ? основные слова-определения
? берет предметы в ручку и совершает простые действия сними ? знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их
? встает у опоры ? дополнительно:
? переступает у опоры

4. Остеопатический статус

4.1 Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры: симметричность / расположение на одном уровне несимметрично / расположение на разных уровнях
Спереди: ? ?
позиция головы ? ?
межзрачковая линия ? ?
положение ушных раковин ? ?
положение углов нижней челюсти ? ?
высота плеч, мышечные валики надплечий ? ?
уровень и симметричность ключиц ? ?
ротация и форма грудной клетки ? ?
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании ? ?
треугольники талии; ? ?
позиция верхних конечностей ? ?
позиция пупка ? ?
положение гребней подвздошных костей ? ?
положение передне-верхних подвздошных костей ? ?
ротация таза ? ?
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина) ? ?
положение надколенников ? ?
своды стоп ? ?
Сзади: ? ?
позиция головы и шейного отдела позвоночника ? ?
уровень сосцевидных отростков ? ?
высота плеч, мышечные валики надплечий ? ?
уровень лопаток ? ?
позвоночник во фронтальной плоскости ? ?
треугольники талии ? ?
высота гребней подвздошных костей ? ?
положение задне-верхних подвздошных костей ? ?
симметричность подьягодичных складок ? ?
ротация таза ? ?
опора на ногу ? ?
позиция пяток ? ?

4.1.2. Вертикаль Барре: ? есть отклонение ? нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

4.2 Мышечный тонус: ? симметричный ? асимметричный

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

4.3. Активные тесты:

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни): ? ограничена ? не ограничена

4.5. Общее прослушивание: ? вперед ? назад ? вправо ? влево

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

4.6. Флексионный тест:

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемые суставы: есть ригидность и ограничение нет ригидности и ограничения
крестцово-подвздошный ? ?
тазобедренный ? ?
коленный ? ?
голеностопный ? ?
подтаранный ? ?
ладьевидно-кубовидный ? ?
клиновидных костей ? ?
плюсне-фаланговые ? ?

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемые суставы: есть ригидность и ограничение нет ригидности и ограничения
грудино-ключичный ? ?
акромиально-ключичный ? ?
плечевой ? ?
локтевой ? ?
лучезапястный ? ?

4.9. Оценка трансляции:

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

полости

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

полости

4.13. Тест «трех сфер» (оценка для детей первого года жизни):

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

4.15. Оценка ритмогенной составляющей.

4.15.1 Краниальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.3. Торакальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен ? да ? нет, ритмичен ? да ? нет

4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен ? да ? нет; ритмичен ? да ? нет

4.16. Дополнительные остеопатические тесты:

5. Остеопатическое заключение.

Нарушение \ Уровень Биомеханическое, Баллы Ритмогенное, Баллы Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный 1 2 3 Краниальное 1 2 3 Психовисцеросоматическое 1 2 3
Кардиальное 1 2 3 Постуральное 1 2 3
Дыхательное 1 2 3
Региональный Область (регион): Структуральная составляющая Висцеральная составляющая Висцеро-соматический компонент Сомато-висцеральный компонент
Головы 1 2 3 Cr 1 2 3
Шеи 1 2 3 1 2 3 С1-С3 1 2 3 1 2 3
Верхних конечностей 1 2 3 С4-С6 1 2 3 1 2 3
Грудной 1 2 3 1 2 3 С7-Th1 1 2 3 1 2 3
Поясничный 1 2 3 1 2 3 Th2-Th5 1 2 3 1 2 3
Таза 1 2 3 1 2 3 Th6-Th9 1 2 3 1 2 3
Нижних конечностей 1 2 3 Th10-L1 1 2 3 1 2 3
Твердой мозговой оболочки 1 2 3 L2-L5 1 2 3 1 2 3
Локальный Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

6. Диагноз: Основное заболевание: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

Осложнения: ________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________ код по МКБ-10 _______________

______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

7. План лечения: ___________________________________________________________________________________

8. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________

9. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________

9.1. Консультации специалистов:

9.2. Обследования:

Дополнительные методы исследования: _______________________________________________________

9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________

9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: ? лечебная физкультура ? массаж ? физиотерапия

9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________

9.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________

9.7. Повторный осмотр через _____ дней

Врач-остеопат: _____________ (_____________)

Приложение N 26
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом»

1. Вкладыш N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом» (далее — Вкладыш), заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «остеопатия».

2. Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента.

3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.

4. Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

5. В пункте 1 Вкладыша указываются дата посещения пациента.

6. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.

7. В пунктах 3.1 — 3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента.

8. В пунктах 4.1 — 4.16 Вкладыша отражаются данные осмотра пациента врачом-остеопатом.

9. В пункте 5 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.

10. В пунктах 6 и 7 Вкладыша отражаются диагноз заболевания с кодом по МКБ-102 и план лечения.

11. В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.

12. В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.

13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.

2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число_________месяц_________год_________ Время_________

2. Жалобы на момент обращения на:

тракта систем

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Нарушение \ Уровень Биомеханическое, Баллы Ритмогенное, Баллы Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный 1 2 3 Краниальное 1 2 3 Психовисцеросоматическое 1 2 3
Кардиальное 1 2 3 Постуральное 1 2 3
Дыхательное 1 2 3
Региональный Область (регион): Структуральная составляющая Висцеральная составляющая Висцеро-соматический компонент Сомато-висцеральный компонент
Головы 1 2 3 Cr 1 2 3
Шеи 1 2 3 1 2 3 С1-С3 1 2 3 1 2 3
Верхних конечностей 1 2 3 С4-С6 1 2 3 1 2 3
Грудной 1 2 3 1 2 3 С7-Th1 1 2 3 1 2 3
Поясничный 1 2 3 1 2 3 Th2-Th5 1 2 3 1 2 3
Таза 1 2 3 1 2 3 Th6-Th9 1 2 3 1 2 3
Нижних конечностей 1 2 3 Th10-L1 1 2 3 1 2 3
Твердой мозговой оболочки 1 2 3 L2-L5 1 2 3 1 2 3
Локальный Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: ___________________________________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________

7. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

7.2. Обследования:

Дополнительные методы исследования:____________________________________________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: ? лечебная физкультура ? массаж

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ____________ дней

Врач-остеопат: _____________ (_____________)

Приложение N 28
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»

1. Вкладыш N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)» (далее — Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «остеопатия».

2. Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента.

3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.

4. Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.

5. Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

6. В пункте 1 Вкладыша указываются дата и время посещения пациента.

7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.

8. В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего посещения.

9. В пункте 4 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.

10. В пункте 5 Вкладыша отражается план лечения.

11. В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.

12. В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.

13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов. Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации. Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть. Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет. В работе следует руководствоваться законами, в частности:

  • №323-ФЗ от 21.11.2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
  • №184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
  • №125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.

!Медицинский юрист !Медицинский юрист

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

  • Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
  • История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
  • Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

!Юр.обслуживание !Юр.обслуживание

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

  • талоны для учета пациентов в поликлиниках;
  • контрольные карты для диспансерного наблюдения;
  • формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению. Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании. Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

  • быть своевременно заполнен, читабелен;
  • отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
  • содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
  • обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
  • заполняться без сокращений;
  • содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.
!Мы в соцсетях !Мы в соцсетях

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.

Добавить комментарий